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1、小学生心理健康调查问卷性别：（ ）年龄：（ ）岁 就读年级：（ ）姓名： 1你目前和谁一起住（ ）A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚2、你上学读书是为了什么（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习D、读书后赚大钱3、课堂上老师提问时，你的表现（ ）A、马上回答B、想一会再回答 C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答4、老师布置的作业（ ）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩5、每次考试时，你的心情是什么样的（ ）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张6和家境比自己好的同学在一起，你会感到（ ）A快乐 B一
2、般，没什么特殊感觉 C孤独、自卑D平常心对待7你觉得和父母亲的交流怎么样？（ ）A 很好 B 一般 C 不交流8、爸爸妈妈不在家会感到不安。（ ）A、是 B、不是9、和同学在一起，你感到（ ）A、快乐B、 一般 C、不合群D、孤独10、与新朋友在一起（ ）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩D和他一起玩11、受到委屈时（ ）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气 D揍他12、你心中的秘密最想告诉（ ）A、老师 B、 家长C、 好朋友D、谁也不说13、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚14、如果你面前有一只可爱的小动物，你会（
3、 ）A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死15、学校做清洁时（ ）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩D、不做要受罚，只好做16、对左右为难的事要果断选择一种方法（ ）A、是 B、不是17、做事不成功时，你是（ ）A、不服气，再做B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做18、对学校的纪律和常规要求（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯D、 经常违犯19、竞选干部时（ ）A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行20、你到学校的心情是（ ）A、愉快B、一般C、有时烦 D、不愉快21如果你能改变自己，你最想改变的是什么？A知识 B家庭状况 C财富 D性格 E外貌22你觉得现在令你最不开心的事情是：A 学习用功了，成绩仍没有明显进步 B 父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善C 平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己D其它 亲爱的同学们，想不想知道自己能答对多少题呢？只要能答对11道题以上，就说明你及格了，如果一道也没答对，赶紧去看心理医生吧。
