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1、 省基础卫生院调查乡卫生院状况问卷访问员：审核员： 审核时间：月日填表员：填表日期：年月日开始时间：时分结束时间：时分这个调查问卷目的是了解地区健康和乡卫生院状况.请了解本卫生院状况的人填写此表。如果一个人以上对某个方面比较熟悉,欢迎多数的人回答这问卷各个方面的问题。以下是一些关于本卫生院基本情况问题和调查表, 包括现在工作人员，年收入与支出,收费标准,设备状况与本乡疫苗接种与传染病发病情况和从1988年到现在的疫苗接种情况，传染病发病情况，婴儿死亡率与卫生技术人员人数.这些问题的回答是严格的。请按照本卫生院每年的记录和实际情况准确回答问题与填表。如果有些问题不知道确切的答案，请查一查有关的记
2、录。如果没有记录可查，请尽您所知估计一个答案。对每一个问题，有几个答案供您选择，请选一个答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心调查人员解释，然后按照您的了解来尽可能准确回答。请您对表格逐项填写，不要遗漏。A. 基本信息A1.县：县编码：A2.乡/镇：乡编码：B. 卫生院基本情况以下的问题是关于基本设备，人次，工作人员，文化程度以与职称。如果没有，请填写零“0”。B1. 请填2003年和1999年关于工作人员，和其他问题。如果没有，请填写零“0”。项目单位200319991本卫生院有多少床位?2本卫生院职工总数人2.1卫生技术人员人2.1.1 执业医师人2.1.2 执业助理医师人2.1.3 注册
3、护士人2.1.4 药剂人员人2.1.5 检验人员人2.1.6 其他卫生技术人员人2.2其他技术人员人2.3管理人员人2.4工勤人员人3离退休人员人4房屋建筑面积是多少?平方米4.1其中: 业务用房面积是多少?平方米5 5,000-10,000元设备台6 10,000元以上设备台6.1其中: 50,000元以上设备台7总资产万元8固定资产万元9总诊疗人次/年人次10住院人次/年人次B2. 本乡卫生院2003年卫生技术人员教育程度和职称分布。如果没有，请填写零“0”。教育或职称单位20031. 卫生技术人员人其中2. 大学本科(统招)人3. 大学毕业(自学、成人高考、夜大、函授)人4. 大专学历(
4、统招)人5. 大专学历(自学、成人高考、夜大、函授)人6. 中专学历(统招)人7. 中专学历（自学、成人高考、夜大、函授）人8. 中专以下学历人其中9. 高级职称人10. 中级职称人11. 助理级职称人12. 未取得专业技术职称人C年收入与支出下面的问题都是关于本乡卫生院的经济情况。C1. 年收入与支出。如果没有，请填写零，“0”收入与支出类别单位200319991总收入/年万元1.1其中: 财政补助收入/年万元1.2 上级补助收入万元1.3 业务收入万元1.3.1 其中: 医疗收入万元1.3.2 药品收入万元1.3.3 其他收入万元2总支出万元2.1其中: 业务支出万元2.1.1 其中: 医
5、疗支出万元2.1.2 药品支出万元2.1.3 其他支出万元2.2财政专项支出万元2.3总支出中: 人员工资支出万元3病人累计欠费总额万元4 医生平均月工资元5本卫生院工资中县财政所占百分比%6 建房投资万元D本卫生院基本概况接下来是一些关于本卫生院基本概况问题，包括服务项目，基本化验项目，培训项目和最常见几种疾病。请在相应的序号上画圈。（）D1. 卫生院平均每天工作时间?小时D2. 卫生院平均每周工作时间?天D3. 卫生院2003年除了周末或节假日不能正常工作时间?天D4. 本卫生院哪年建立的?年D5. 本卫生院是否参加农村合作医疗保险? 1 是 2 否D6. 请估计来卫生院就诊的病人中城镇居
6、民所占比例？%D7. 来本卫生院的城镇居民中有医疗保险的占比例？%D8. 来本卫生院的农村居民中有医疗保险的占比例？%D9. 本卫生院是否保留病人病历？1 是 2 否D10. 本卫生院服务项目与收费标准。请在相应的序号上画圈（）。如果免费请填写零“0”。服务项目是否有此服务？2003 (元)1. 挂号费2. 医疗康复检查费1 是 2 否 跳至下行3. 基本的健康检查费 (体检)1 是 2 否 跳至下行4. 非传染性肺结核的治疗费1 是 2 否 跳至下行5. X-光透视 费1 是 2 否 跳至下行6. X-光拍片费1 是 2 否 跳至下行7. 5mL一次性注射器1 是 2 否 跳至下行8. 10
7、mL一次性注射器1 是 2 否 跳至下行9. 注射费1 是 2 否 跳至下行10. 伤口缝扎费1 是 2 否 跳至下行11. 住院床位费1 是 2 否 跳至下行12. B超检查费1 是 2 否 跳至下行13. 血常规费1 是 2 否 跳至下行14. 尿常规费1 是 2 否 跳至下行15. 粪常规费1 是 2 否 跳至下行16. 肝功能化验费1 是 2 否 跳至下行17. 乙肝三系统检查费1 是 2 否 跳至下行18. 心电图1 是 2 否 跳至D11D11. 本卫生院能否治疗骨折与复位？1 能 2 否D12. 一般骨折治疗费用？元D13. 本卫生院是否提供口服补盐液腹泻治疗？ 1 是 2 否D
8、14. 本卫生院是否向家庭提供自作口服补盐液方法？ 1 是 2 否D15. 本卫生院是否提供肺结核短期治疗(督导化疗)1 是 2 否回答否跳至C17D16. 本卫生院从哪一年开始能提供这种服务?年D17. 本卫生院是否能提供以下的化验？请在相应的序号上画圈。（）是否1. 大便分析122. 唾液分析123. 血液分析124. 尿液分析12D18. 2003年乡镇卫生院对所属村卫生人员培训次数？次D19. 2003年乡镇卫生院对所属村卫生人员培训项目（几次）。如果没有,请填写零“0”。项目2003几次1. 妇幼教育2 防疫培训2.1 计划免疫2.2 健康教育培训2.3 项目培训项目2003几次3
9、临床技能培训3.1 SARS非典型肺炎3.2 结核治疗监督服药培训3.3 其它临床技能培训接下来请填写以下关于常见的疾病种类。 D20. 请从表下面列出的疾病类别中选出在本卫生院不同年龄段最常见的三类疾病，发病最多的病请列在“第一类”；其次请列在“第二类”；“第三类”。5岁以下儿童5-11 岁12-17岁的男性12-17岁的女性18-25 岁26-40 岁41-60 岁61 岁以上第一类第二类第三类注: 1. 呼吸器官疾病, 2. 神经系统疾病, 3. 皮肤或皮下脂肪疾病, 4. 泌尿生殖器疾病, 5. 消化系统疾病, 6. 骨骼肌肉系统疾病, 7. 传染和寄生病, 8. 血液循环系统疾病,
10、9. 分泌病， 10. 其他D21. 请从表下面列出的常见病别中选出在本卫生院不同年龄段最常见的三种常见病，发病最多的疾病请列在“第一种”；其次请列在“第二种”；“第三种”。5岁以下儿童5-11 岁12-17岁的男性12-17岁的女性18-25 岁26-40 岁41-60 岁61 岁以上第一种第二种第三种注: 1 腹泻, 2 沙眼, 3 蛔虫病, 4 氟中病, 5 碘缺乏病, 6 黑热病, 7 痢疾, 8 霍乱, 9麻疹,10 贫血，11 感冒，12 哮喘，13 慢性呼吸道疾病，14 肺结核，15 肺炎，16 急性呼吸道病毒感染，17 意外事故造成的伤害，18 中风，19 龋齿，20冠心病，2
11、1糖尿病，22 中毒，22 视力问题，23 其他 （请注明：_）E本卫生院基本设备情况下面是一些关于本卫生院医疗和实验室设备状况的问题和表格。请在相应的序号上画圈（）。E1. 卫生院是否有存放疫苗的冷藏冰箱？ 1 是继续2 否回答否跳至D4E2. 是否用温度计来监测冰箱温度？ 1 是继续2 否回答否跳至D4E3. 现在的温度是多少？_度E4. 卫生院有没有存放疫苗的保鲜冰箱？ 1 是继续2 否回答否跳至D7E5. 是否用温度计来监测冰箱温度？ 1 是继续2 否回答否跳至D7E6. 现在的温度是多少？度E7. 本卫生院公厕和洗手间是否分开？ 1 是 2 否E8. 卫生院使用下列哪种针管注射？1玻璃针管 2一次性针管 3 两者都用E9. 本卫生院对针管和器具最常用的消毒方法是什么？1 沸腾的水2 电气消毒器 3 汽压4 高压灭菌 5 化学消毒 6 其他(请注明：_)E10. 最常用的消毒方法的消毒时间？分钟 E11. 卫生院的房屋数量？间E12. 其中实验室数量？间E13. 本卫生院是否有自来水（室）？ 1 是 2 否 E14. 本卫生院水源是什么?1 地下水（用于水泵） 2 敞口井水（用于水桶） 3 小溪，河，湖泊 4 雨水，雪水 5 水厂 6 他(请注明：_) 7 不知道E1
