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1、手卫生管理制度一、目的手卫生是基本的预防和控制病原体传播的手段，为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医患安全，制订本制度。二、范围全院各科室员工。三、标准1、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒(用速干手消毒剂)和外科手消毒的总称。2、设置流动水洗手设施；配备清洁剂；肥皂应保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用；配备干手物品或者设施，避免二次污染；卫生手消毒剂符合国家有关规定，宜使用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；手卫生设施的设置应方便医务人员使用。3、手术室、重症监护病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心、治疗室、换药室、检查室等重点部门应配备非手触
2、式水龙头。4、医务人员通过手卫生实施规范、相关培训和图示，有义务掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。在诊疗过程中遵循手卫生原则。5、院感科专职人员定期对医务人员手卫生执行情况和效果进行监督和指导，持续提高医务人员手卫生依从性。6、院感科负责更新本管理制度。7、各科室每月进行手卫生依从性自查。手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、发热门诊、口腔科等部门，每季度进行医务人员手消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测，同时立即上报医院感感染管理科。8、手卫生设施配置清单(1
3、)基本配置流动水洗手设施、感应水龙头、洗手液、一次性擦手纸或消毒小毛巾、手卫生操作示图、各病房至少配置一瓶速干手消毒液。(2)重点部门配置。重症监护病房、新生儿病房、血透室、多重耐药菌病房、烧伤病房、感染性疾病科等需每床配置一瓶速干手消毒液。(3)手术科室同时配置外科手消毒操作流程、计时器等。四、相关文件中华人民共和国卫生行业标准ws/t313_医务人员手卫生规范手卫生管理制度（二）为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。2、对医院职工开展全员性培训，使
4、所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。各科室必须配备足够的、有效期内的洗手液和速干手消毒剂。4、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：2卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm。2外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应卫生要求应5cfu/cm5、医院手术室、产房、重症监护室、血透室、口腔科、妇产科门诊人流室等重点部门应采用非手触摸式水龙头开关，流动水洗
5、手，洗手液和干手设施避免二次污染。6、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。7、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8、每月对洁净手术室、输血科医务人员进行手卫生监测。每季度对产房、儿科病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、供应室、感染疾病科、口腔科、治疗室、换药室等医务人员进行手卫生监测。9、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患
6、者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。11、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。12、医院感染管理科每季度对手卫生依从性等进行督导检查，发现问题及时整改反馈。科室每月对手卫生情况进行自查，落实手卫生制度。附：六步洗手法步骤1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量洗手
7、液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少_秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体搓揉步骤为：(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓；(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；(3)掌心相对，双手交叉指缝互相揉搓；(4)弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；(5)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护手。手卫生管理制度（三）为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行医疗机构医
8、务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。2、对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。各科室必须配备足够的、有效期内的洗手液和速干手消毒剂。4、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：2卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm。2外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应卫生要求应5cfu/cm5、医院手术室、产房、重症监
9、护室、血透室、口腔科、妇产科门诊人流室等重点部门应采用非手触摸式水龙头开关，流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。6、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。7、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8、每月对洁净手术室、输血科医务人员进行手卫生监测。每季度对产房、儿科病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、供应室、感染疾病科、口腔科、治疗室、换药室等医务人员进行手卫生监测。9、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10
10、、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。11、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。12、医院感染管理科每季度对手卫生依从性等进行督导检查，发现问题及时整改反馈。科室每月对手卫生情况进行自
11、查，落实手卫生制度。附：六步洗手法步骤1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体搓揉步骤为：(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓；(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；(3)掌心相对，双手交叉指缝互相揉搓；(4)弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；(5)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护手。手卫生管理制度（四）1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总
12、称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。3、重点部门如手术室、产房、消毒供应室等必须_非手触式水龙头开关。4、洗手液的容器定期清洁和消毒。5、手消毒剂的包装、洗手后的干手物品(毛巾)或设施应避免造成二次污染。6、每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员正确掌握手消毒指征。11、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理
13、或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。12、本制度适用于全院各临床医技科室。手卫生管理制度实施规范一、医务人员在下列情况下应当洗手1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、进入或离开病房前；二、医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量肥皂或者
14、皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少_秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓；(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；(3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；(4)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；(5)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；(7)必要时增加对手腕的清洗。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。5、注意事项(1)洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。(2)洗手
15、使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。(3)手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。(4)手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、新生儿重症病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。4、注意事项(1)手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。(2)进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得
