三级医院病理科评审方法

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1、评审标准评审要点评审方法4. 17. 1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试 行）2的要求，服务项目满足临床诊疗需要。4. 17. 1. 1病理科应具有 与其功能和任 务相适应的服 务项目。【C】1.病理科设置满足医院功 能任务需要。2服务项目满足临床工作 需求，至少开展石蜡切片、 特殊染色、免疫组织化学染 色、术中快速冰冻切片、细 胞学诊断。3. 所有收费服务项目符合 现行的国家法律法规及卫 生行政部门规章、标准的要 求。4. 根据医院的资源情况， 部分病理学诊断服务项目 可与有资质的医疗机构签 订外包服务协议，有明确的 外包服务形式与质量保障 条款。【查阅资料】（时限为1

2、个年度）1. 查看科室提供的病理学 诊断服务项目清单；2. 查看医院提供的病理学 诊断服务项目收费价目表；3. 查看医院提供的部分项目外包服务协议（仅限于尸 体剖检、部分分子检测项 目）; 4.查看医院提供的医 疗机构执业许可证上登记“病理科”独立设置，列 为一级科室管理。【B】符合“C”并【查阅资料】（时限为2个独立开展尸体剖验。年度）查看医院提供的尸体剖检 管理制度与登记本，每年至 少开展了尸体剖检上1例。【现场核查】1. 核查相应设备、场地（或 外包场地协议书）；2. 核查尸体剖验记录、存档 切片、蜡块等资料。【A】符合“B”并 病理科集中设置，统一管 理。【现场核查】核查皮肤、肾病、妇

3、科及脱落细胞学室（含液基细胞）、分子病理 室统一归口病理科管理。4. 17. 1. 2病理科应具有 与其功能和任 务相适应的工 作场所。【C】1.病理科布局合理，符合 生物安全的要求，设置标本 检查室、常规技术室、病理 诊断室、细胞学制片室和病 理档案室、接诊工作室、标 本存放室、快速冰冻切片病 理检查与诊断室、免疫组织 化学室和分子病理检测室【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看病理科布局平面示 意图。2. 检查功能室的污染区、半 污染区和清洁区划区示意 图。3. 科室消毒及核查检测登 记本。等，污染区、半污染区和清 洁区划分明确，有缓冲区， 有严格的消毒及核查制度。2.有独立的淋浴间和淋

4、浴 设备。3标本接收室、取材室， 有紫外线灯等消毒设备。【现场核查】1. 核查科室布局与分区是 否符合要求。2. 是否有独立的淋浴间和 淋浴设备。3. 核查标本接收室、取材室 的紫外线灯。【B】符合“C”并有开展尸检固定场所，并符 合规范要求，有相应的配套 设施设备。【现场核查】核查尸检固定 场所（外包场地为一定时期 租用）、配一套设施设备（为 医院所有），符合相关规范 要求。【A】符合“B”并病理科用房面积满足工作 需要，环境达到安全防护标 准。【现场核查】核杳业务用房（除尸检固定场所）的总面 积上600m2 （开展分子病理 学检测的业务用房面积上 1000m2）。4. 17. 1. 3 病

5、理科有必需 的专业技术设 备。【C】1.病理技术至专业技术设 备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切 片机、自动脱水机、纯水设【查阅资料】（时限为1个年度）1. 病理技术室专业设备配 置清单（登记本）。2. 设备使用年限、维护资备、病理信息管理系统、组 织包埋机、通风橱、自动染 色机、冰箱、一次性刀片、 涂片机或其它细胞制片设备、恒温箱、烘烤箱或烤片 设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备 双目光学显微镜1台。（3）病理取材室：有直排 式专业取材台、大体照相设 备、冷热水、溅眼喷淋龙头、 紫外线消毒灯、空调等。（4）免疫组化室：实验台、 微波炉、高压锅、冰箱等。（5）标本存放室：专用标 本

6、存放柜。2.以上设备缺少W2项。料。3.设备运行记录与操作登 记本。【现场核查】核杳各种设备是否配置到 位（W2项），抽查5台件进 行现场测试运行良好。【B】符合“C”并以上设备缺少1项。【现场核查】配各多人共览 显微镜、冬像传输设备、万 能显微镜（荧光和摄影）， 核杳各种设备是否配置到 位（W1项）。【A】符合“B”并全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。【现场核查】1. 核杳各种设备全部配置 到位；2. 核查免疫组化自动染色 机付款存单、设各台账木、 操作登记木及维护记录。现 场测试能正常运行。4.17. 2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与 管理指南（试行）2要求，诊

7、断与制片质量符合相关规定。4. 17. 2. 1 病理科的人员 配备和岗位设 置应满足工作 需要，岗位职责 明确。【C】病理科的人员配置合理，满 足工作需要，有各级各类人 员岗位职责。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看病理科岗位设置与 人员配备资料（医师按每百 张病床上1人配备，技术人 员、辅助人员按与医师1： 1 比例配备，医师中不含返 聘、合同制人员）；2. 明确各类人员岗位职责。【B】符合“C”并 相关人员知晓并履行本岗 位工作职责。【访谈调查】询问4名在岗 人员（医师、技术人员各2 名）了解其对本岗位工作职 责与要求的知晓度，知晓率100%。【A】符合“B”并 病理科医师按照每百

8、张病 床1 -2人配备，技术人员和 辅助人员按照与医师1：1 的比例配备。【现场核查】将科室排班表 与医院提供的科室人员名 单核对，医师按每百张病床 22人配备，技术人员、辅 助人员按与医师1： 1比例 配备，医师、技术人员、辅 助人员中不含返聘、合同制 人员。4. 17. 2. 2 由具备病理学 诊断所规定资 质的医师从事 术中快速病理、 常规组织病理、 细胞病理、免疫 病理、超微病理 及分子病理的 诊断工作。【C】1. 出具病理诊断报告的医 师具有临床执业医师资格 并具备初级以上病理学专 业技术职务任职资格，经过 病理诊断专业知识培训或 专科进修学习1-3年。2. 快速病理诊断医师应当 具

9、有中级以上病理学专业 技术任职资格，并有5年以 上病理阅片诊断经历。3. 无病理执业证书和非病 理专业技术任职资格的医【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看病理科室人员情况 一览表（学历、专业、职称、 工作经历、学习培训经历）：2. 科室从事术中快速病理、 常规组织病理、细胞病理、 免疫病埋、超微病埋及分子 病理诊断工作人员情况一 览表（学历、专业技术职称、 执业资格、工作经历）。3. 杳看科至主任的有关资 料（学历、专业技术职称、师，不得出具病理报告，包 括细胞病理学报告。4科主任具有副咼级病理 学专业技术职务任职资格。工作经历）。【现场核查】1. 随机抽取医师、技术员 各3名（科主任为必

10、查）， 核查相关专业、技术职称、 工作经历、培训进修经历。2. 随机抽取手术病历20份， 核查出具病埋诊断报告人 的资质（含快速病理诊断、 细胞病理学报告）。【B】符合“C”并1有病理科医师人才培养 计划，并落实。2.有完善的医师专业水平 定期考核制度。【现场核查】1. 核查科室人员组成结构。2. 核查评审周期内拟定的 人才培养计划的实施情况。3. 核查落实医师专业水平 定期考核制度的情况。【A】符合“B”并 有正咼级病理学专业技术 职务任职资格的病理医师， 病理诊断经验丰富（10年以 上），在学术界有一定影响 及担任省级以上病理学术【现场核查】核对病理科正 咼级病理医师（主任医师或 教授）的

11、资料（返聘人员需 坚持正常上班，有考勤记录 可查）符合有关规定。团体常委以上职务。4. 17. 2. 3 由具备病理专 业资质的技术 人员制作细胞 涂片、冰冻切 片、石蜡切片、 免疫组化、电镜 切片和各种分 子检测，其质量 与时限符合相 关规定。【C】1病理技术人员应当具有 相应的专业学历，并接受继 续教育与技能培训。2.细胞学涂片、冰冻切片、 石蜡切片、免疫组化、电镜 切片及各种分子检测均是 由具备病理专业资质的技 术人员制作的，有质量要求 与完成时限。3有病理技术人员资格与 分级授权管理制度与程序。4.未经授权的工作人员不 得独立或越级从事各项病 理技术。【查阅资料】（时限为1个年度）1.

12、 查看具备病理专业资质 技术人员情况一览表（学 历、专业、职称、工作经历、 培训经历）；2. 医院制订的分级授权管 理制度及程序；3. 查看医院下发的授权文件；4. 科室制订的制作细胞学 涂片、冰冻切片、石蜡切片、 免疫组化、电镜切片及各种 分子检测的质控标准与完 成时限；5. 抽查科室技术人员（2人） 接受继续教育与技能培训 资料。【现场核查】将科室提供的技术人员排班表与医院提 供的资料核对，技术组长应具有中级以上职称，分子病 理技师应具有本科以上学 历。【B】符合“C”并1. 继续教育与技能培训人 员 $90%。2. 对技能培训考核不合格 人员，有再培训的记录。【现场核查】1. 核查参加继

13、续教育、技能 培训人员$90%。2. 核查技能培训考核不合 格人员进行再培训资料。【A】符合“B”并1. 有全日制医学本科或研 究生文凭的人员从事病理 技术工作。2. 对授权的工作人员有再 评价、再授权。【现场核查】1.核查科室病理技术排班 表,安排了全日制医学本科 或研究生文凭人员从事临 床病理技术工作。2.核查有 授权人员的再评价、再授权 的资料4. 17.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。 环境保护及人员职业安全防护符合规定。4. 17. 3. 1有医院感染控 制与环境安全 管理程序与措 施，遵照实施并【C】1.有定期对取材室、切片 室等进行甲醛、二甲苯浓度 的检

14、测报告，保证有害气体 浓度在规定许可的范围，每【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看每季度对取材室、切 片室等进行甲醛、二甲苯浓 度的自检报告。记录。环境保护及人员职业安 全防护符合规 定。年至少有一次院外年度检 测报告。2. 有对工作中产生的废弃 有害液体统一回收的制度 与程序，确保用专用仪器回 收处理或具有资质的机构 回收处理，严禁随意倾倒入 下水道。3. 严格区分污染区、非污 染区。4. 有完善的易燃品、剧毒 化学品的登记和管理规范。5. 病理科接触有害品的工 作人员定期体检。2. 政府有关部门、检测机构 年度检测报告（每年至少1 次）。3. 查看医院制订的废弃有 害液体统一回收程序。4

15、. 易燃品、剧毒化学品管理 规范，明确了采购、储藏、 登记、领用等程序与制度。5. 工作人员定期体检报告。6. 职能部门的检查记录。【现场核查】1. 核查取材室、切片室等区 域的空气质量。2. 核查废弃有害液体的处 理记录与处理结果。3.易燃 品、剧毒化学品的登记、保 管与使用管理情况。【B】符合“C”并1. 病理取材应按照“ P2” 级实验室设计，应有单独的 洗手池和溅眼喷淋设备。2. 主管部门履行监管职责，【现场核查】1.核查病理取材室是否有 直排式专业取材台、冷热水 洗手池、溅眼喷淋龙头、紫 外线消毒设备、空调、标本对存在问题与缺陷的提出改进措施。低温冷藏柜等。2. 巨检台是否安装足够的 照明和紫外线消毒设备、独 立的污水排泄系统和污水 处理池。3. 核查医院在环境保护及 人员职业安全防护方面的 资料，评价相关措施是否落 实。