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1、入院记录姓名：陈友伏 出生地：湖南宁乡性别：男 民族:汉年龄：68 职业:务农婚姻:已婚 住址：宁乡东沩社区入院日期：1.3 记录日期:.1.3病史申诉者：患者本人,觉得可靠。主诉：腹痛1天，解黑便4次。现病史:患者自诉天前无明显诱因开始浮现上腹部疼痛,呈阵发性隐痛,每次约10分钟，无放射痛，解黑便次，量不多，约为10克，未予注重。今日两次再次浮现解黑便3次,量同前，无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐,有头晕头痛，乏力,为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上消化道出血查因”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠尚可,食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重较前稍减轻。既往史：既往体质欠佳，有“慢性支气管炎”病史2
2、年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史,无药物及食物过敏史。避免接种时不详。个人史：出生于宁乡，无异地久居史,无血吸虫及疫水接触史。吸烟，每天1包,不喝酒,无重大精神创伤史及毒品接触史。婚育史：2岁结婚，育有2儿2女,配偶及子女体健家族史：家族中无特殊遗传病史可询。体格检查T3 P 次/分 R 20次/分 P 130/7mHg发育正常，营养中档，神志清晰,体检合伙，慢性病容，精神一般,自动体位，消瘦体型，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅五官无异常，眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大同圆,约3m,对光反映敏捷，外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈
3、静脉无充盈,双侧甲状腺无肿大、气管居中。胸部对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。心前区无隆起,心间搏动不明显,心间搏动在左侧锁骨中线第5肋内05C处，无震颤，心率8次/min，律齐,未闻及病理性杂音。腹平，剑突下轻压痛,全腹无反跳痛,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。腹壁反射存，膝键反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：.12我院急诊血常规示 WBC.29109/L，RBC 1.2112/L，H 86 28310L；心电图:正常ECG。 1.根据主诉,可锁定什么系统？哪一类型疾病?2.根据病例，试总结患者最明显旳症状、体征(涉及阳性体征及有鉴别意义旳阴性体征）。同步你觉得还需做哪些补充问诊？3.根据该患者旳症状、体征及急诊旳辅助检查,你最也许旳诊断是？4. 需进一步做哪些检查?还需要与哪些疾病鉴别？根据？5根据症状、体征,完善有关检查后，最后诊断是？6.根据你旳诊断,提出相应旳治疗措施？
