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1、糖尿病管理工作计划篇一：糖尿病管理工作计划型糖随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速 2 尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高， 严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的 负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治 的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有 效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病 防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的 考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主” 的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年 慢性病管理工作计划。一、工作目标1 、建立慢病基础信息系统，利用现有网络
2、对糖尿病的新发 的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由 领导分管此项工作，责任落实到人。2 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。3 、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管 理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少 或延缓糖尿病并发症的发生。4 、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个 体防治入手， 探索建立县疾控中心管理、 评价我院协助诊断、 个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管 理模式和机制。5 、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲 座及大众宣传，普及基
3、层居民糖尿病的防治知识，控制各种 危险因素，提高人群的健康意识。6 、建立规范化的糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1 、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防 控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。1、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊 疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3 、糖尿病患者的随访管理
4、和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方 案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基 层糖尿病患者管理卡 。对糖尿病患者实行药物和非药物治 疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综 合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随 访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行 自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指导和干预1糖尿病高危人群的界定和检出。按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体 检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。2、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健 康教育以改
5、变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群 对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导， 定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进 根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知 识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生 活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每 年至少出 4 次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过 村委会、医疗站点等发放给基层人群。2、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世 界高血压日”（5月 17日）、“世界无烟日” （ 5月 31日）、“全 国高血压日” （10月 8日）和 “
6、联合国糖尿病日” （11月 14 日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制 作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。3、在辖区各村开展免费测血糖活动。四、培训按照中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡村医生进行 培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质 量。五、评估1、过程评估糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双 向转诊执行情况，就诊者的满意度等。2、效果评估糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率， 糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见 及时反馈到被检单位，以便及时改进
7、工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量 控制等规章制度，加强自我检查。篇二：糖尿病管理工作计划一、工作目标1. 对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病 城市建档率达 99%，农村达 99%；对明确诊断的高血压、糖 尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率 达到 60%以上，规范管理率达到 85%以上，高血压、糖尿病 患者健康体检率达 95%以上。二、主要任务（一）高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范对辖区内35 岁及以上高血压患者进行规范管理。1. 高血压患者筛查途径为：对辖区 35 岁及以上居民
8、每年首 诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛 查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫 生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案， 按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等， 将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档 案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者 登记的规范化管理， 实现工作流程制度化、 登记资料规范化， 达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指 导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记 数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血 压患
9、者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充 实和丰富健康档案内容。3. 高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫 生机构每年要提供至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病 情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、 心理等健康指导。4. 高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健 康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全 身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血 糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯） 、心电图、肝功、 b 超、 （检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部 x 光片。（二）2 型糖尿病患者管理 根据2型糖尿病患者管理服务规范 ，对辖区内 1
10、8 岁及以 上 2 型糖尿病患者进行规范管理。型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛 查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣 传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居 民建立健康档案过程中询问。 型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立 2 型糖尿病患者 健康档案，按要求对 2 型糖尿病患者进行体检、咨询、随访 与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进 行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每 年要提供至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行 空腹血糖和血压测量等检查和评估， 开展用药、 饮食、运动、 心理等健康指导。旗疾病预防
11、控制中心指导承担基本公共卫 生服务项目机构对辖区 2 型糖尿病登记数据质量进行评估， 并上报到期疾病预防控制中心。在对 2 型糖尿病患者实施健 康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康 档案内容。3. 健康检查。 2 型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查， 可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检 查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖） 、血 脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、b超、（检查肝、 胆、胰、脾、肾）胸部 x 光片。4. 加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流 程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记 规范要求。：糖尿病管
12、理工作计划/ 年内1 、 糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人 数的 20%。如：规范管理率 =年内已管理的糖尿病人数 糖尿病患者总人数x 100%。2 、 要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括 基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检 查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。3 、 要按照分级管理定期随访工作：随访包括询问病情， 监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症及指导 用药和饮食。进行一对一健康指导等干预措施。4 、 检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内 容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签 到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工 作。5 、 要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。6 、 定期总结：1 ）、每季度要进行工作小结；2 ）、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和 控制情况。7 、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检
