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1、陕西省人民医院剖宫产知情志愿书病案号患者姓名 性别 年龄 科室床号一般项目目前诊断 鉴于产妇及胎儿的状况及产妇自身的意愿，拟对其实施剖宫产手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：1. 各种麻醉意外，详见麻醉知情志愿书；2. 术中术后子宫收缩乏力，出现大出血，经常规处理后不能有效止血，需切除子宫；3. 术中损伤邻近脏器（如肠管、膀胱、尿管等可能）；4. 术中出现羊水栓塞导致产妇窒息、休克、出血，甚至死亡；5. 术后伤口感染或愈合不良，延长住院时间；6. 术后可能出现子宫内膜异位症，必要时需手术治疗
2、；7. 术后阴道流血时间较阴道分娩明显延长；8. 术后疤痕子宫影响再次怀孕；风险告知9.术后出现迟发性产后出血，经非手术治疗无效时，需再次手术切除子宫；10. 术后出现静脉血栓导致相应并发症，严重者危及生命；11. 术后出现尿潴留、肠麻痹等并发症；12. 术中、术后出现新生儿呼吸窘迫、窒息等症状，严重者甚至死亡；13. 术中出现新生儿产伤等各种意外，部分可能为永久性，严重者可致新生儿死亡；14. 其他。如果不进行手术，患者可能面临的风险是：手术操作志愿申请手术操作拒绝声明医师签字： 签字日期： 经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经过认真考虑，我自主选择剖宫产手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托陕西省人民医院为我施行此项手术。患者签字： 家属签字： 与患者关系：签字日期： 经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行剖宫产手术可能发生的后果，经认真考虑，我自主拒绝该项手术治疗，并且愿意承担因不施行手术而发生的一切后果，特此声明。患者签字： 家属签字： 与患者关系：签字日期：
