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1、NEJM综述：功能性消化不良消化不良是消化道中胃十二指肠相关症状的集合。功能性消化不良（FD ）是一种复发缓解 的疾病，是消化不良最常见的病因。目前FD的诊断标准为罗马III标准，包括上腹痛、 上腹烧灼感、早饱或餐后饱胀不适，或上述症状同时存在，在6个月的时间内至少每周发 生1次，并除外其他可以解释上述症状的器质性疾病。按照上述标准，FD的全球患病率为5%11% ，不仅影响患者的工作和生活，且造成了巨 大的经济负担。因此，临床医师应能够充分认识FD，明确相关检查并根据患者病情选择有 效的治疗药物。为此，来自澳大利亚纽卡斯尔大学的Longo博士对FD进行了系统综述， 全面详细地介绍其诊断、分型、
2、病理生理、治疗以及预后，文章发表于近期的NEJM 上。 诊断由于单纯依靠症状无法区分功能性与器质性疾病，因此，当医师评估消化不良症状时应注意 除外可引起上述症状的胃十二指肠相关器质性疾病。上消化道内镜可明确大多数消化不良的 病因，检查发现消化性溃疡不足10%，食管癌和胃癌不足1%，而FD占70%以上。鉴于上消化道内镜发现相关器质性疾病的比例较低，且所有消化不良患者均行内镜检查导致 花费过高，因此并非所有消化不良患者均需行此检查。指南推荐，伴有报警症状的消化 不良患者应尽早完善上消化道内镜检查，尽管如此，有报警症状的患者实际患有食管癌 胃癌的比例仍然很低，提示报警症状的预测能力有限。报警症状具体
3、如下：1. 年龄55岁新发消化不良症状者；2. 有显性消化道出血的证据，包括黑便、呕血；3. 进行性吞咽困难后吞咽痛；4. 持续性呕吐；5. 无意识的体重下降；6. 有食管癌或胃癌的家族史；7. 可触及的腹部肿块；&血液学检查提示存在缺铁性贫血。对于不伴有报警症状的单纯消化不良患者，最可能的诊断为FD，是否需要进一步检查 取决于人群幽门螺杆菌（H.pylori感染的患病率。在患病率至少为10%的人群，建议行 碳13尿素呼气试验或粪便抗原检测明确是否存在H.pylori感染。然而在实际临床工作中， 由于无法明确当地H.pylori感染的患病率，建议常规行上述检测。FD的诊断需与除胃十二指肠以外的
4、其他消化道疾病鉴别，包括其他功能性疾病。研究表明，约50%符合FD诊断的患者有烧心症状，而研究者认为FD与胃食管反流病（GERD ）症状的重叠可能与胃底容受性舒张异常有关。此外，FD与胃轻瘫的症状亦有重 叠。约1/4的FD患者存在胃排空延迟，有研究显示约86%的胃轻瘫患者符合FD的 诊断标准，提示FD与胃轻瘫的病理生理学特征可能相似。而重叠的程度越高，也意味着 诊断性试验的特异性越差。分型在过去的10年，描述FD的术语已发生改变，不再沿用溃疡型、反流型、动力障碍型FD， 而是将FD分为两大综合征，即上腹痛综合征和餐后不适综合征，以便更好地指导治疗。 上腹痛综合征包括间断性上腹痛或烧灼感，每周至
5、少发生1次；而餐后不适综合征包括正 常量进食后出现餐后饱胀不适，每周至少发生数次，以及早饱感抑制正常进食，每周至少发 生数次。病理生理1. 心理压力，尤其是焦虑，与FD显著相关，部分患者可先于FD出现，而其他患者，消 化道症状先于焦虑出现，提示可能存在胃肠道驱动的脑功能紊乱。2. 有学者提出遗传因素在FD中可能存在一定作用，然而目前尚未发现两者之间有明确关 联。3. 传统观点认为，FD的机制与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限以及胃对扩张的敏 感性增加有关。胃底容受性舒张受限亦与发生于GERD 的食管下括约肌一过性松弛有关， 这一发现可部分解释FD与GERD 存在重叠的现象。4. 感染可能引起
6、FD，然而尚未发现任何一种微生物符合科赫法则。目前已确认感染后可 出现IBS，而胃肠炎亦可引起FD或FD合并IBS。作者提出假设，当消化道感染累及近 端小肠和胃时，可出现FD，累及远端小肠和结肠时，可出现IBS，当累及全消化道时，可 出现FD与IBS的重叠综合征。上述假设需要由正式的研究来证实。5. 另一种可引起FD的感染性病因为H.pylori感染。H.pylori感染虽然多无症状，但在部 分患者中，根除H.pylori可诱导症状的长期缓解。6. 约40%的FD患者存在十二指肠炎症，尤其十二指肠嗜酸性粒细胞增多，部分患者可 伴有过多的嗜酸性粒细胞簇和嗜酸性粒细胞在神经附近脱颗粒。十二指肠嗜酸
7、性粒细胞增多 与吸烟以及早饱感和疼痛有关。7. 绝大多数情况下，FD为进食诱发的一种综合征。例如高脂饮食，可通改变胃肠道激素 的反应影响胃十二指肠的病理生理，如可引起单囊收缩素在内的多种激素水平升高。食物不 耐受或过敏可能为FD的一种病因，然而目前有关研究尚不充分。治疗1. 安慰剂安慰剂治疗有效的FD患者在不同研究中所占比例为30%40% ，然而尚未对影响该比例 的因素进行系统性研究。2. 根除H.pylori治疗约有5%的消化不良由H.pylori感染引起，而也越来越多的证据显示根除H.pylori对治 疗有益。一项基于患者症状来评估根除治疗效果的研究显示，根除H.pylori治疗可显著改
8、善上腹痛症状和烧灼感，而对早饱感和餐后保饱胀不适的症状无效。上述研究结果表明，根 除H.pylori治疗的效果在上腹痛综合征中更为显著。3. 抑酸治疗目前，抑酸药物如质子泵抑制剂（PPIs ）和H2受体拮抗剂的效果并不显著。荟萃分析的 结果显示，PPIs在症状为溃疡型或反流型的患者有有效，而在症状为动力障碍型的患者中 疗效并不显著。近期一项来自日本的研究显示，雷贝拉唑对FD两种亚型的疗效相当。在多 数FD患者中，抑酸治疗值得尝试，尤其是H.pylori阴性的患者以及H.pylori阳性但根 除治疗无效的患者。制酸药、铋剂和硫糖铝对FD患者无效。4. 促动力剂大部分FD患者合并胃动力和胃底容受性
9、舒张的异常。已有的促动力剂，如西沙必利、多 潘立酮和伊托必利，已在包含24项随机试验的荟萃分析中被证实疗效优于安慰剂。其中 西沙必利由于心脏风险增加（包括QT间期延长引起的猝死）而撤出市场。而随后的2个 随机对照试验结果显示，伊托必利的效果并不优于安慰剂。甲氧氯普胺因其疗效不确切及其 副作用（包括不可逆的迟发性运动障碍），不推荐常规应用于FD。此外，在美国使用多潘 立酮需要向FDA提交新药申请。由于已有药物疗效不佳，近年来，已有新的促动力剂面世。阿考替胺是一种乙酰胆碱酯酶抑 制剂，可促进胃排空，改善胃底容受性舒张。针对FD的亚型进行分析显示，阿考替胺可 显著改善餐后饱胀不适、上腹胀以及早饱感，
10、但并不能改善上腹痛症状。因此，阿考替胺在 日本已被批准用于餐后不适综合征，而在西方国家正在进行3期药物临床试验。丁螺环酮和坦度螺酮等作用于5-HT 1A受体的药物，可使胃底舒张。研究显示，上述药物 可有效改善胃底的容受性舒张，改善腹胀和餐后不适的症状。5. 抗抑郁药由于脑-肠轴和中枢疼痛处理异常在FD可能发挥的作用，有学者建议将抗抑郁药作为 FD的二线或三线治疗。然而直到过去的10年，才开始有大型临床试验来研究其有效性， 且相关研究结果提示，应用抗抑郁药治疗FD时，应优先选择三环类抗抑郁药而不是选择 性5-HT再摄取抑制剂或5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。6. 心理治疗有关FD的心理治疗方
11、面的研究仍相当缺乏。应行进一步心理治疗有效性的研究来证实其 在FD治疗中的地位。心理治疗或可用于常规药物治疗无效者，尤其是伴有心境障碍者。7. 补充治疗和替代治疗鉴于多数药物治疗效果有限，约50%的患者需要其他治疗方式不足为奇。一项研究结果显 示，约50%的FD患者为了应用治愈率高达99%的药物而愿意接受12.7%的猝死率， 以期改善症状、提高生活质量。然而，尚无充足的证据显示针灸疗法、顺势疗法和益生菌治 疗有效。&功能性消化不良的管理所有的FD患者在完善检查后应给予明确诊断，告知患者该病不影响寿命，并向患者解释 引起症状的原因。减少应激、降低焦虑至关重要，给予患者适当的饮食指导，如规律进食，
12、 减少高脂食物的摄入，尽量避免诱发症状的食物。目前尚无证据支持应在所有FD患者中 进行焦虑筛查或行抗焦虑治疗。具体诊治疗程如下：图1. FD诊治流程图9.难治性功能性消化不良的管理标准药物治疗无效的患者，多采用经验治疗。艮据作者的经验,PIs治疗失败后应用H2受 体拮抗剂仍可能有效。抑酸药联合促动力剂可能对部分患者有效。药物联合心理治疗可能有 一定应用前景。若采用上述策略后患者主要症状仍为疼痛，临床医师应考虑其他经验性治疗方式。可能有用 的方法包括调整三环类抗抑郁药至足量；处方抗精神病药如左舒必利；抗焦虑药联合抗抑郁 药；抗抑郁药联合普瑞巴林或加巴喷丁可能为缓解疼痛的一种治疗方式。因阿片类药物在 FD患者中无治疗作用，并可能导致依赖、治疗失败或麻醉品肠道综合征等，故不建议使用。 预后大多数FD患者的自然病程为慢性、波动性。基于人群的研究显示，约15%20% 的FD 患者症状为持续性，50%患者症状可缓解，另外的30-35%的患者症状为波动性且符合其 他功能性胃肠病的诊断标准。虽然FD为慢性疾病，但目前尚无证据表明其会降低生存率。
