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1、认知功能测试基本资料统计雪的下个上选睡眠状况自评量表（ SRSS） 解您睡眠情况的 答案内。请您在合自题号问题您觉得平时睡眠足够吗？睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远远不够您在睡眠后是否已觉得充分觉得充分休息过了觉得休息过了觉得休息了一点不觉得休息过了觉得一点儿也没休姓名性别年龄住院 号文化程 度其他系统疾病麻醉时间手术 时间术中输血/失血量液量木前/木 后Hb手术名称术后至出 院天数联系方式（手机）胆碱酯酶休息过了 ？您晚上已睡过觉，白天是否打瞌05天很少（612天）有时（1318天）经常（1924天）总是（2531天）睡?您平均每个晚上大约能睡几9小时78小时56小时34小时12
2、小时小时？您是否有入睡困难？05天很少（612天）有时（1318天）经常（1924天）总是（2531天）您入睡后中间是否易醒？05天很少（612天）有时（1318天）经常（1924天）总是（2531天）您在醒后是否难于再入睡？05天很少（612天）有时（1318天）经常（1924天）总是（2531天）醒？9为了睡眠，您是否吃安眠药？05天很少（612天）有时（1318天）经常（1924天）总是（2531天）10您失眠后心情（心境）如何 ？无不适无所谓有时心烦、急躁心慌、气短乏力、没精神、做事效率低简易精神状态检查量表（MMSE ）姓名： 性别： 年龄： 文化程度:得分：1、今年是哪一年？102
3、、现在是什么季节?103、现在是几月份？104、今天是几号？105、今天是星期几？106、你现在在哪个省（市）？107、你现在在哪个县（区）？ 8、你现在在哪个乡（镇、街道）？ 9、你现在在第儿层楼?10 这里是什么地方?、11 复述：皮球、12复述：国旗复述：树木14 计算 100-7二?、157=?17 7=?187 = ?1019-回皮球1、忆：0ha20回国旗1、忆：021回树木1、忆：022辨认：手表1、023辨认：铅笔1、071024复述：四四只石狮子1、OE025按卡片上的指令去做“闭上您1、的眼睛”0wo用右手拿这张纸1、027再用双手把纸对折1、028将纸放在大腿上1029、
4、请说一句完整的句子1030、请您按样子画图10连线测试练习题 A(TMT-A)画钟测试请您在该圆圈内画出“ 1 点 50 分”的钟面连线测试（TMT-A ）后 45s 数字广度计分顺背数目 倒背数目 TMT 计分TMT-A练习TMT-B练习TMT-A测试TMT-B测试耗时连接错误 次数提示次数MMSE 得分 画钟测试得分日期夜间 睡眠 时间夜间 觉醒 次数第二 天白 天睡 眠时 间夜间 是否 有不 自主 肢体 活动夜间 是否 做梦睡眠质量 疋否满意(010)术后 第一 天占 八、占 八、术后 第二 天占八占术后 第七 天占八占日期用药 前血 压用前心率用药前血氧用药 后血 压用药 后心 率用药
5、后血氧术后 第一 天术后 第二 天术后 第七 天不良事件记录及处理低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动讨缓、 心动过谏、恶心、术后测试简易精神状态检查量表（MMSE ）姓名： 性别： 年龄：文化程度:得分：1、今年是哪一年？102、现在是什么季节?103、现在是儿月份?104、今天是几号?105、今天是星期几？106、你现在在哪个省（市）？107、你现在在哪个县（区）？108、你现在在哪个乡（镇、街道）？109、你现在在第几层楼？1010、这里疋什么地方？1011、复述：皮球1012、复述：国旗1013、复述：树木1014、计算 100-7=?1015、7=?1016、7=?1017
6、、7=?1018、7=?10佃、回忆：皮球1020、回忆：国旗1021、口忆：树木1022、辨认：手表1 023、辨认：铅笔1024、复述：四四只石狮1025、按卡片上的指令去做“闭上您 的眼睛”1026、用右手拿这张纸1027、再用双手把纸对折1 01029、请说句完整的句子1 030、请您按样子画图10连线测试练习题 A(TMT-A)画钟测试请您在该圆圈内画出“ 1 点 50 分”的钟面连线测试（TMT-A ）后 45s术后数字广度计分顺背数目 倒背数目 术后 TMT 计分TMT-B练习TMT-A TMT-B测试 测试TMT-A练习耗时连接错误次数提示次数MMSE 得分 画钟测试得分皮质醇收集登记早晨8点下午4点术前术后第二天术后第七天
