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1、序号项目内容页码医保管理工工作制度度1医保办工作作制度43医保办工作作职责54居民医疗保保险管理理规定65居民医疗保保险就医医管理规规定86计算机系统统管理员员职责97门诊刷卡工工作人员员职责10病历管理制制度11处方管理制制度1410医保特殊病病门诊就就医管理理规定1511医保病人身身份核对对制度1613医保管理联联席工作作制度1714医疗保险病病历、处处方审核核制度2015医疗保险结结算制度度2116医疗保险政政策宣传传及培训训制度2317医疗保险奖奖惩标准准2418住院患者医医疗保险险管理制制度2719医保领款人人签字制制度2920医保病人就就诊流程程30 211财务管理制制度31邵园乡
2、卫生院医保管理工作制度根据社保局局医疗保保险管理理和医疗疗管理文文件精神神，结合合我院实实际，特特制定医医院医疗疗保险、工工作的有有关规定定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相
3、关证件交。 三、严格执行河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同
4、时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或
5、只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按要求及
6、时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上上制度规规定者，按按职工奖奖惩条例例处理，并并全额承承担医保保拒付款款。邵园乡卫生生院医保保办工作作制度1、认真贯贯彻执行行国家、劳劳动保障障部门颁颁布的城城镇职工工及城乡乡居民医医疗保险险各项配配套政策策和管理理办法。2、不断提提高居民民医疗保保险管理理服务水水平，努努力为广广大参保保患者提提供优质质高效的的服务。3、在分管管院长领领导下，认认真遵守守医疗疗定点机机构服务务协议书书的各各项规定定，严格格按照协协议要求求开展医医保管理理工作。4、严格按按照医医疗保险险定点机机构计算算机局域域网运
7、行行管理制制度规规范工作作行为，熟熟练掌握握操作规规程，认认真履行行岗位职职责。5、坚持数数据备份份制度，保保证网络络安全通通畅。6、准确做做好医保保数据对对帐汇总总工作，月月终按照照上传总总额结回回费用。邵园乡卫生生院医保保办工作作职责1、认真贯贯彻执行行医疗保保险法律律法规和和政策，建建立健全全医保工工作的规规章制度度。2、努力学学习、宣宣传医保保政策规规定，提提高业务务素质。积积极主动动的支持持、配合合和协调调医保部部门的各各项工作作，并结结合实际际运行情情况提出出意见和和建议。3、负责全全院医保保管理工工作。协协调好医医保管理理中心，参参保职工工、医院院等多方方面的关关系，为为医保患患
8、者营造造一个通通畅的绿绿色就医医通道。4、根据有有关医保保文件精精神，严严格掌握握医保病病种范围围和用药药范围，确确保参保保人员享享受基本本的医疗疗保证和和优质的的医疗服服务。5、规范医医疗行为为，确保保医疗安安全，保保证工作作序的运运行。6、设专人人负责计计算机医医保局域域网的管管理和维维护，保保证计算算机硬件件、软件件和系统统的正常常运行。邵园乡卫生生院居民民医疗保保险管理理规定1、做到就就诊患者者身份证证件与参参保人员员本人相相符，病病与症相相符，所所患疾病病与所使使用的药药品、诊诊疗项目目相符，药药品与需需要的数数量相符符，使用用的药品品数量、诊诊疗项目目与费用用相符。2、办理门门诊收
9、费费时，如如发现所所持证件件与身份份不符，应应扣留卡卡，并及及时通知知医保办办。3、应进行行非医保保支付病病种的识识别，发发现因斗斗殴、酗酗酒、违违法犯罪罪、自杀杀、自残残患者和和因工负负伤、生生育、交交通事故故等患者者使用医医保卡就就诊应及及时通知知医保办办。4、严格执执行医保保管理中中心制定定的医保保特定病病种门诊诊的管理理规定，依依据诊断断标准客客观做出出诊断，不不得随意意降低标标准或弄弄虚作假假。正确确使用特特定病种种门诊病病历处方方，认真真做好记记录。5、凡向参参保人员员提供超超出医保保范围以以外的用用药、治治疗、，应应征得参参保人员员或其家家属同意意，未经经参保人人员同意意和签定定
10、协议的的，由此此造成的的损失和和纠纷由由医护方方当事人人负责。6 、医保保目录内内的同类类药品由由若干选选择时，在在质量标标准相同同的情况况下，应应选择疗疗效好、价价格较低低的品种种。7 、严格格执行医医疗质量量终结检检查制度度。8 、认真真做好医医保目录录通用名名的维护护工作。新新购药品品应及时时调整医医保类型型并上传传至医保保管理中中心。9 、按时时与银行行日终对对账，向向医保中中心上传传结算数数据，及及时结回回统筹基基金应支支付的住住院费用用，做到到申报及及时、数数据准确确10、做好好医保网网络系统统运行正正常，数数据安全全。邵园乡卫生生院居民民医疗保保险就医医管理规规定1 、对前前来就
11、医医的患者者，接诊诊医生要要询问是是不是医医保病人人如果是是医保病病人要核核对持卡卡人和就就医者是是不是为为同一人人，严格格拒绝持持他人的的医疗卡卡就医，并并对来人人进行耐耐心的解解释。2 、要主主动向病病人介绍绍医保用用药和自自费药品品范围，尽尽可能最最大限度度的使用用老药、常常用药和和甲类药药。3、 坚持持使用医医保用药药和非医医保用药药分处方方开方的的原则，坚坚决杜绝绝大处方方、人情情方、不不规则用用药处方方和不见见病人就就开处方方等违规规行为。4、对处方方用药有有怀疑的的病人，请请他在医医疗保险险用药范范围的明明细表中中进行查查询，让让病人做做到明明明白白看看病，明明明白白白治疗，明明
12、明白白白用药，明明明白白白消费。5、对门诊诊持职职工医疗疗保险特特定病种种门诊病病历处方方本的的病人，严严格按审审批得病病种对症症用药，认认真掌握握药品的的适应症症、用药药范围和和用药原原则，坚坚持执行行低水平平、广覆覆盖、保保障基本本医疗需需求的原原则。6、对进行行和使用用非医保保范围的的医疗服服务，要要征的医医保病人人的统一一，以避避免医保保病人个个人承担担的费用用增加。邵园乡卫生生院计算算机系统统管理员员职责1、熟悉并并管理全全院医保保网络系系统和通通迅线路路的分布布，熟练练掌握全全站医保保计算机机设备的的运行状状态。能能排除一一般故障障。对重重大系统统故障要要及时联联系有关关部门尽尽快
13、解决决，并如如实记录录。 22、负责责医保系系统软件件的日常常维护，定定期对主主机系统统资源和和数据库库资源的的维护和和管理，并并对病毒毒做好预预防措施施。 33、认真真学习医医保各项项规定，熟熟练使用用应用程程序，经经常对目目录库进进行必要要的检查查及维护护。 44、对新新增及有有疑问的的药品和和诊疗项项目，及及时作上上传处理理，由医医保管理理中心统统一进行行控制。 55、定期期向医保保管理中中心上传传药品和和诊疗项项目库，以以便进行行核对。 66、负责责对医保保工作人人员进行行指导和和安全培培训，确确保系统统安全运运行。 邵园乡卫生生院门诊诊刷卡工工作人员员职责（医保管理理部分） 1、认认
14、真核实实医保病病人的IIC卡，正正确输入入病人基基本信息息。 2、严严禁私自自涂改医医保比例例、药品品目录、医医疗项目目、费用用金额等等，对医医保病人人的医疗疗费用应应在认真真仔细审审核的基基础上严严格按照照医保规规定进行行录入及及结算。 3、负负责核查查医保病病人的真真实性。 4、工工作期间间不允许许其他非非操作人人员进行行违规操操作。保保证系统统正常运运行，规规范、正正确的进进行计算算机操作作。 5、当日日工作完完成后，应应及时汇汇总医保保与非医医保收费费金额，并并将收费费及时解解交银行行。邵园乡卫生生院病历历管理制制度一 、病员员住院期期间，其其住院病病历由所所在病区区负责整整理、统统一保管管。病区区应将收收到的住住院病员员的检查查报告等等结果于于24小小时内归归入住院院病历。病病员出院院后的住住院病历历由病案案室负责责保管，年年限不少少于300年。 二、急急诊留观观病历和和住院病病历分别别编号保保存。入入院病历历、入院院记录及及所有主主观病历历应标注注连续的的页码。 三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病病历、急急诊留观观病历因因医疗活活动或复复印、复复制等需需要带离离病区时时，应由由科室指
