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1、老年综合评估病例：患者，男，75岁，退休工人，因记忆力减退1年入院，患者1年前无明 显诱因出现记忆力减退，健忘，近期症状加重，常不能记起自己的住址，且语言 含糊、条理不清，但无明显头痛头晕，肢体抽搐，无发热、外伤等，大小便正常。 既往史：20年前有胃溃疡手术史，有原发性高血压史5年，间断服药。嗜好烟 酒，婚育史，家族史无特殊。体格检查：收缩压为150mmHg、舒张压为110mmHg， 生命体征平稳，心，肺检查和腹部检查无明显异常。专科检查：意识清楚，构音 正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆力尚可，定向力正常。脑神 经无异常，四肢肌力肌张力正常，双手平举时可见轻微震颤，感觉正常，反射
2、基 本正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易智能精神状态检查量表 WSE)得 19分。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、 电解质、肌酶、甲状腺功能正常。心电图、胸片、脑电图正常。头颅MRI示轻度 脑萎缩。一、一般医学评估：包括性格、饮食习惯、饮酒史、吸烟史、个人爱好、健身方法、睡眠、家庭 状况、婚姻状况、社会交往、心理卫生、居住条件、日常生活功能、生活满意度、 体能检查，辅助检查。病例中包含的主诉、现病史、既往史、个人史等标准病史及检查评估。二、老年躯体功能评估：1. 基本日常生活活动能力(basic activity of daily living， BADL)
3、:代 表个人维持基本生活所需的自我照顾能力，如洗澡、穿衣、如厕、移动、大小便 及吃饭等。2. 工具性日常生活能力(instrumental activity of daily living，IADL) 代表个人独立生活于家中所需具备的能力，如购物、准备食物、使用交通工具、 打电话、服药、处理财务、洗衣和做家务等。3. 高级日常生活活动能力(advance activity of daily living，AADL)代 表的是个人完成社会、社区和家庭角色及参与娱乐、运动、休闲或职业事务的能 力。用巴氏日常生活功能量表评估。根据评分标准，该患者可自行进食或自行使用进食辅具，无需要他人协助，获 得1
4、0分；可自行坐起，但需要他人协助才能移动到椅子上，获得5分；可自行 刷牙、洗脸、洗手及梳头发，获得5分；需要帮助才能保持姿势的平衡，整理衣 物或使用卫生纸，可自行取放便盆，但需依赖他人清理，获得5分；可自行完成 盆浴或淋浴，获得5分；使用或不适用辅具皆可自行行走50米以上，获得15 分；上下楼梯需稍微扶持或口头指导，获得5分；可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时 使用辅具，获得10分；大便不会失禁，必要时会自行使用栓剂，获得10分；日 夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿布或尿套，获得10分。一共获得80 分，该患者较独立。三、心理评估1. 情绪评估：a.老年抑郁量表(geriatric depress
5、ion scale， GDS-15)：该量表共有三十个条目，包括以下症状：情绪低落，活动减少，容易激惹，退缩 痛苦的想法，对过去，现在与未来消极评分。0-4分为正常，5-8分为轻度抑郁， 9-11分为中度抑郁，12-15分为重度抑郁。该患者对自己的生活基本满意，兴趣爱好没有下降，没有感觉到生活空落落 的，没有经常心生厌倦，不是所有时间都充满活力，没有不祥的预感，大多时间 都感到幸福快乐，没有感到无助，与外出干新鲜事更愿意呆在家中，记忆方面存 在很多问题，认为现在的生活棒极了，没有感到现在的生活状态毫无意义，不认 为自己精力充沛，对于目前的生活有希望，不觉得大多数人的生活比自己好。该 患者总得分
6、为3分，无抑郁。b.MMSE简易智能精神状态检查量表：主要针对操作说明I.定向力（最高分：10分）11.记忆力（最高分：3分）111.注 意力和计算力（最高分：5分）IV.回忆能力（最高分：3分）V.语言能力（最 高分：9分）评分参考：小于等于22分为痴呆，小于等于15分为严重痴呆 按 文化程度区分的评分标准：文盲小于17分，小学小于20分， 中学以上小于 24分为痴呆。该患者记忆力减退，健忘，常不能记住自己的住址，且语言含糊、条理不清， 意识清楚，定向力正常，能长时间关注一个事物，不易受环境影响，不能计算较 难的计算题，能做简单的，能书写简单的文字。其文化程度为小学，MMSE得分 为19分，
7、其认知功能轻微异常。2. 营养评估：NRS2002、MNI:需靠临床表现（如体重减轻）及生化检查（如低白蛋白、低胆固醇、贫血及淋巴 细胞计数降低）共同判断。该患者体重没有减轻，无食欲不振，无低白蛋白、低胆固醇及贫血等，营养 状况良好。3. 排尿障碍和尿失禁评估（IPSS、 d）:社区老年人中有15%-30%存在尿失禁，而疗养机构里的老年人该比例则高达50%。4. 认知功能评估：评估项目包括对人物、时间、地点的定向力、注意力、记忆能 力、计算及书写能力以及组织能力等。检测工具为Folstein简易智能状况评估量 表（MMSE），其总分为30分，测试分数的正常值受教育程度影响。若受检者的 教育程度
8、为初中以上，其分数低于24分时，则肯能表示受检者有认知功能异常； 小学文化程度临界值为21分，未受教育者为16分。该病例中患者记忆力减退，健忘，常不能记住自己的住址，且语言含糊、 条理不清，意识清楚，定向力正常，能长时间关注一个事物，不易受环境影响， 不能计算较难的计算题，能做简单的，能书写简单的文字。其文化程度为小学， MMSE得分为19分，其认知功能轻微异常。该病例中，患者大小便正常。四、社会评估1. 预防跌倒自评：包括：清醒程度/精神状态，运动状态，步态/平衡状态，视力情况，体位性低血 压，跌倒史（过去3个月），用药情况，曾患疾病。评分总分N10分，存在跌 倒的高风险。该患者意识清楚，构音正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆 力尚可，定向力正常，四肢肌力肌张力正常，双手平举时可见轻微震颤，感觉正 常，反射基本正常，评分总分N10分，存在跌倒的高风险。2. 环境评估:由两部分组成，第一，评估影响老人功能障碍的因素及居家环境的安全性；第二， 评估所需医疗资源或人力资源的可行性。该患者住处不能够提供适度而不闪烁的照明光源，浴室没有设置扶手、防滑 垫，住所周围没有医院，不能及时提供独居老人必要的救护。该患者居住环境不 佳。
