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1、了解核苷类酸类似物导致的肾损伤：知者不惧肾损伤是核苷酸类似物阿德福韦和替诺福韦较为严重且不少见的不良反应，需要警惕和重视。知晓了，就能够趋利避害。（注：核苷类药物分为“核苷类似物”和“核苷酸类似物”，前者 包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，后者包括阿德福韦、替诺福 韦和TAF）一、肾功能受损伤，血液肌酐升高处理体内垃圾是肾脏的功能之一，体内代谢的小分子废物绝大 多数在肾脏排泄。令人费解的是：世间药物，有些先在肝脏里被代 谢酶处理，然后变成无毒或低毒的产物从肾脏或胆汁排泄，有些药 物却不被肝脏代谢以药物原形直接从肾脏排泄。核苷类药物即如 此，故更易伤肾。肾脏由肾小球和肾小管两个系统组成。前者是垃
2、圾过滤系统， 后者则相当于垃圾分拣和排泄系统。肾小球内流淌的是血液，肾小 管内流淌的近乎尿液。关于核苷酸类似物导致的肾损害：有三个好消息是：（1）阿德福韦或替诺福韦损伤的主要不是 肾小球，而是肾小管，所以损伤程度没有肾小球肾病那么严重。（2） 停药后损伤可终止、可逆转。（3）导致肾衰竭的可能性不高，约 0.2%。老缪医生见过不少服药者发生蛋白尿和肌酐超标，未见过因 此而肾衰竭的案例。有一个坏消息是：一旦血肌酐超过正常上限，就必须停止使用 核苷酸类似物，后续抗病毒治疗的难度加大。处理策略：第一，慎重选择药物。有基础肾病的人，使用阿德福韦或替诺 福韦要慎重；已经有肾功能不全的人，不合适使用这两个药
3、物；业 已肾衰并在做血透者，倒是不必担忧“雪上加霜”的。第二，强化临床监测。无论是单用或是合并使用阿德福韦或替 诺福韦，都要定期检查肾功能（肌酐）；如果有条件或已疑有肾损 伤者，应定期检查尿液中02微球蛋白和/或微量白蛋白，这两个 指标都能反映肾小管早期和轻微损伤。一旦肌酐超过正常值上限， 说明肾损伤不轻，该调整治疗方案了。另外，“尿常规”应该常规 检测。第三，更改用药方案。（1）停药。乃无奈的下策，终止抗病 毒治疗会有什么后果？这还得看出现副作用之前的治疗效果，停药 后复发的风险一定存在。（2）换药。如果初治选择了替诺福韦， 可以直接更换为恩替卡韦；如果是在拉米夫定、替比夫定或恩替卡 韦耐药
4、后联合使用阿德福韦或替诺福韦，最佳策略是换为TAF，但 这药还没有在中国上市。至于说换为干扰素，不失为一种选择，但 别抱太高期望，一方面，如果有很好的预期疗效或良好的适应证， 当初还不早就用上干扰素了？另一方面，核苷类药物都用得乱套 了，干扰素的“挽救”能力就很有限了。（3）减量。限于使用核 苷类药物联合治疗方案者，将阿德福韦或替诺福韦用量减半，或隔 日服用一粒，但前提是病毒一直被压趴着。这是老缪医生的经验， 不妨一试。有三点看法：(1)截至今日还使用着拉米夫定与阿德福韦联 合治疗方案，显然不妥，若再出现阿德福韦的副作用就更遗憾了；(2) 极少数使用恩替卡韦的病人，也会出现肾损伤，但很少见；(
5、3) 替比夫定是所有核苷类药物中肾损伤最轻者，但若视其为肾 保护药物，那就闹笑话了。二、肾小管受损伤，血磷含量降低血液流经肾脏之后，肾小球就像一个孔眼比较大的筛子，过筛 后截留下血液细胞、蛋白质和脂肪酸等大分子物质，而把血液中的 代谢废物和电解质等小物质送到肾小管。肾小管不仅仅是一个简单 的垃圾运输管道，它还起着分拣的作用，即把不是垃圾的物质再 “捡”回去，这叫“回吸收”，比如被肾小球“滤过”出来的磷等 有用物质就被肾小管回吸收一部分。如果肾小管回吸收功能出了问 题，磷就会大量地从尿液丢失。阿德福韦和替诺福韦有一个共同的副作用，就是损伤肾小管内 皮细胞中的线粒体，使得细胞回吸收磷的功能发生障碍
6、，体内的磷 因此而缓进性地从尿液流失，久而久之导致血磷降低。许多人不晓得血磷是个什么东东。促进植物根茎和果实成熟的 磷肥听说过吗？估计知道的人也不多，此磷就是那磷也！人体内磷 的含量很大，一个60公斤体重的人，体内磷的总量可达600一700 克！磷是细胞(细胞膜)的重要组成成分，磷还参与机体的能量代 谢；磷更是骨质中不可缺少的物质。人体中650克左右的磷，约 500克（占85%）分布在骨头里。这话题可就来了：人体最精致的莫过“平衡”二字，几乎所有 疾病都是“失衡”所致。人体有专门的激素调节钙磷含量，并确保 血液中的钙含量与磷含量的乘积为30。骨头中的钙磷与血液和其 他组织中的磷钙也处于平衡的状
7、态，即分别为85%与15%的分布属 于正常。无机磷从尿液流失，血液中的磷首先降低，而这种下降不过是 一种表象。如果血磷长期降低，会发生看似很奇特的几个结果：第 一，血磷低了，骨头自告奋勇地帮忙，把它的磷“捐献给”血液， 以维持那个30的钙磷乘积；第二，维持钙磷乘积的稳定可不是一 家子的事，骨头中的钙也发扬雷锋精神，从骨头里跑到血液中。这 真有“被掏空了的感觉”，骨质既缺磷又缺钙，骨头架子可不就酥 （疏）了么？是的，这就核苷酸类似物导致骨质疏松的道理。处理策略：核苷酸类似物导致血磷降低的副作用比血肌酐升高 略为多见，但肾损伤却没有那么严重，所以处理上可以从容一点。 补磷是很重要的处理方法。磷，可以药补，也可以食补。我经常鼓 动低磷的病人朋友吃花生，迄今至少有两个病人向我抱怨“看到花 生就想吐”。实际上富含磷的食品很多，单位重量含磷比较高的是 花生、大豆、南瓜和南瓜籽等。少数人通过食补就能维持血磷基本 稳定。如果血磷降低很明显，而且经过药补和食补均不能奏效，甚至 已经出现骨质疏松或其他严重肾损伤等情况，处理方法可以参照 “一”的内容。肾也是伤不起的，我们不能做拆东墙补西墙的事情。如果能早 知晓、早预防、合理用药、合理监测、适时和正确调整治疗方案， 伤肾的副作用并不可怕。顺便说一句：本文所言之“肾”，与生殖 系统或性功能毫无关系。误导、误解和混淆“伤肾”二字，坏了多 少男女之好事！
