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1、骨髓及胸腔浸润的小细胞肺癌2.细胞形态学那些事微信群校审： 朱凤娇 -浙医一院三门 湾分院 简要病史：患者，女， 79岁， 2017年 6月因“乏力 3月”入院。查体：T 36.5 C,全身皮肤及黏膜未见黄染、皮疹及出血点。肝、 脾肋下未触及。实验室检查：血常规：WBC 2.28 X 109/L, NEUT% 38.2% ,LYM% 35.5% ， MO% 13.6%， EO% 11.8%， BA% 0.9%， RBC 3.38 X 1012/L , HGB 105g/L , PLT 189 X 109/L。血生化：胱 抑素-C 1.18mg/L , HCY 43.79 卩 mol/L , B
2、 2-MG 3.98 mg/L , 血清铁 13.70 卩 mol/L , Na+ 123.8 mmol/L , Cl- 92.8 mmol/L , Ca2+ 2.17 mmol/L。结核抗体（IgG）:阳性；结核杆菌 DNA : 阴性；自身抗体谱： Ku （）。骨髓涂片所见如下： 瑞氏染色 1000X窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：当时的骨髓涂片中有约占 5%的分类不明细胞。 老师们如何看待这些可疑细胞？王红侠 -陕西省澄城县人民医院：淋巴瘤细胞？雷庚伟-陕西省渭南华康医院： 淋系。 夏万宝 -上海市松江区中心医院：难道是异淋？窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：夏老师， 外周血片中没 有的，这
3、是 79 岁老人骨髓涂片所见骨髓活检结果如下： 血液肿瘤分子核型分析结果如下： 流式细胞术结果如下： 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 由于这些可疑细胞比例低且 多散在分布，所以我们当时也报告不排除 NHL 骨髓侵犯？ 建议做骨髓活检、免疫表型分析及基因重排检测。但该患者 的骨髓活检取材欠佳，流式细胞术和血液肿瘤分子核型分析 结果未见明显异常。 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 该患者 于 2017 年 11 月份因“乏力半年余，伴腹痛、腹胀、气短3月”再次入院。查体：T36.6 C,全身皮肤及黏膜未见黄染、 皮疹及出血点。全腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋 下未触及，脾脏肋下可触及，约
4、5cm。实验室检查：血常规：WBC 7.91 X 109/L, NEUT% 94.4% ,LYM% 4.4% , RBC 3.60 X 1012/L , Hb 113g/L , PLT 169 X 109/L ; ESR 40mm/h。血生化：尿素 92.8 mmol/L , AST 75 IU/L , y -GT 203 IU/L , TP 56.6 g/L ,胱抑素-C 1.92mg/L , HCY 37.84 卩 mol/L , B 2-MG 3.40 mg/L。血清肿瘤标志物结果如下： 本次骨髓涂片所见如下：瑞氏染色 1000X窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 本次骨髓涂片分类该类不明
5、 细胞约占 11%。各位老师，到底是淋巴瘤骨髓侵犯还是小细 胞肺癌骨髓转移呢？ 陈颖洁 -山东大学第二医院： 窦老师， 这次形态看着像转移癌 细胞，看看还有成堆存在的这类细胞吗？李洪文 - 内蒙古鄂尔 多斯医院：有神经内分泌癌的排列特点，支持转移癌。朱凤 娇-浙医一院三门湾分院： 二者有时凭形态确实难区分， 但这 例我也倾向上皮源的转移癌细胞。 窦心灵 - 甘肃省酒泉市人民 医院：骨髓涂片中还可见到形态异常的大细胞，如下。 骨髓涂片： 瑞氏染色 1000X 茹进伟 -广东省乐昌市人民医院： 好大的细胞， 淋巴瘤？林慧 君-浙江省人民医院： 体积好大， 这类细胞多吗？有没有成堆 出现的？我倾向转
6、移癌。 郑伟萍 -上海同济医院： 这要看骨髓 活检结果了，骨髓活检能分清楚，涂片要结合活检。陈颖洁 -山东大学第二医院： 形态倾向转移癌细胞， 淋巴瘤细胞很少 成团存在。 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 最后通过低倍镜 全片扫描，终于在骨髓涂片中找到了下列成堆分布的细胞。 骨髓涂片： 瑞氏染色 1000X 陈颖洁 -山东大学第二医院： 这种排列应该是转移癌细胞。 结 合病史， 80 岁的老人，继今年 6月之后，再次入院，三系未 减少，侵袭性淋巴瘤不太可能，还是支持转移癌，建议查占 位情况。蒋显勇 -北京协和医院：弥漫大 B 淋巴瘤多见这种 形态，但该患者 LDH 不是很高。茹进伟 - 广东省
7、乐昌市人民 医院：可见成堆， 倾向转移癌。 夏万宝 - 上海市松江区中心医院：转移癌， 乳腺癌吗？蒋锦文 -浙江省东阳市人民医院： 倾 向骨髓转移癌。庄顺红 -浙江大学金华医院： ?卵巢子宫情况 如何？窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 卵巢子宫正常。 范丽 萍-浙江省新华医院：倾向骨髓转移癌。朱凤娇-浙医一院三门湾分院： 赞同低 /未分化癌骨髓转移， 肺小细胞癌转移可能 性大。王海波 -湖南省冷水江市人民医院：肺小细胞癌转移， 有镶嵌样排列。 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 我有个问题， 请教一下各位老师，急淋的淋巴细胞多呈葡萄串样成堆分 布，那淋巴瘤细胞是否也有这种排列分布特征呢？茹进伟
8、- 广东省乐昌市人民医院：部分 T 淋巴瘤可以成簇分布。夏万 宝-上海市松江区中心医院： “ ALK 阴性的间变大细胞淋巴 瘤”与外周 T 细胞淋巴瘤（非特殊类型）的区别：前者标志 性肿瘤细胞粘附呈片排列，且一致性表达 CD30 。茹进伟 -广 东省乐昌市人民医院： 脾大吗？窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医 院：触诊有脾大，但 CT 报告中未看到。朱凤娇 -浙医一院三 门湾分院： 小细胞低 /未分化癌细胞在形态上与淋巴瘤细胞有 时真的很难辨认，大多淋巴瘤细胞形态上往往是密而不连， 背景可出现高增殖及高分化现象。分化不良的癌细胞也可散 在分布，形态上呈裸核样、站队状及砌墙状排列，窦老师这 病例从排列
9、上个人倾向上皮来源。从形态上若与淋巴瘤细胞 分不清，又没旁证依据时，习惯会报告恶性细胞。于明华 - 中国医科院血研所： 胸部 CT 做了吗？窦心灵 -甘肃省酒泉市 人民医院：胸部 CT 做了。胸部 CT 检查结果如下：李洪文 -内蒙古鄂尔多斯医院： 形态支持小细胞癌， 影像学也 支持， NSE 查一下最好。于明华 -中国医科院血研所：倾向 转移癌。 1.骨髓涂片中恶性细胞不少了，骨髓活检及相关检 查是否确定组织来源。 2.胸水脱落细胞学及胸水生化检查。3.肺 CT 提示的团块位置估计不太好取材。沈玉雷 -美国密西 根大学：可能神经内分泌肿瘤，骨髓活检可以确诊。朱建锋 -上海中山医院： 同意几位
10、老师的意见， 肿瘤累及骨髓情况下， 小细胞肺癌细胞与原幼淋巴细胞非常相似，所以很多时候被 误诊为 ALL ，我们也遇到过一例。 当然骨髓形态在这里没法 给予相应的标记，只有等待病理的结果。同样其他乳腺癌、 前列腺癌的细胞形态又容易与浆细胞相混淆。这是骨髓形态 学的局限性所在。很多累及骨髓的肿瘤细胞往往以成团为 主，但是小细胞肺癌细胞可以均匀分布，如同淋巴造血细胞 那样。沈玉雷 -美国密西根大学： 朱老师， 流式可以提前预警， 骨髓活检能明确诊断。 陈颖洁 -山东大学第二医院： 赞同朱老 师意见，前几天刚看了一例乳腺癌骨髓转移的病例，形态确 实像浆细胞，后来发现胞体普遍大，还有成团存在的，就考
11、虑转移癌了。沈玉雷-美国密西根大学： 如果是小叶性乳腺癌， 常单个、分散分布，就是骨髓活检也有可能漏掉。陈颖洁 - 山东大学第二医院： ?沈老师， 单个分散的难度很大， 必须密 切结合临床病史及相关检查。 沈玉雷 -美国密西根大学： 有的 乳腺癌病史可能很遥远，不一定马上能联系起来。于明华 - 中国医科院血研所：儿童神经母细胞瘤也有形态上误诊为儿 童 ALL 。淋巴造血组织病理诊断结果如下：IgH 和 TCRG 基因重排检测结果如下： 窦心灵 - 甘肃省酒泉市人民医院： 非常感谢各位老师的精彩 讨论和分析讲解，真是受益匪浅！这次骨穿刚开始在没有找 到大量的成团细胞之前，我也是在淋巴瘤骨髓侵犯和
12、小细胞 肺癌骨髓转移之间犹豫不决呢，但当找到上面那些典型排列 方式和成堆分布的细胞之后，我也和老师们的意见一致，也 考虑小细胞肺癌骨髓转移， 但由于我科未开展 NSE 等对小细 胞肺癌较特异的肿瘤标志物检测， 深感遗憾。 通过这个病例， 我有如下感悟：作为检验侦察兵，我们绝不能放过任何可疑 目标，即使比例很低。若不是当时我们报了5%的疑似淋巴瘤细胞的分类不明细胞，本次入院临床也很可能不会再次做 骨穿和骨髓活检。本次入院患者临床症状明显加重，骨髓涂 片中分类不明细胞比例达到了 11%，而且这是按要求在体尾 交界处分类的比例，若在肿瘤细胞成堆的部位分类，比例可 能会更高。第一次骨穿，由于肿瘤细胞比
13、例较低，且肿瘤细 胞多呈散在分布，所以当时报告“可见约5%的分类不明细胞，不排除 NHL 骨髓侵犯？建议做骨髓活检、免疫表型分 析及基因重排等检测” ，虽然最终被骨髓活检和基因重排等 检测结果所否决， 并未指向 “疑似小细胞肺癌” 的最终诊断， 但我们还是为临床提供了骨髓找到恶性细胞的线索，临床才 会进一步通过其他手段去追踪真凶，没有造成临床漏诊，我 觉得已经尽到了我们作为形态学工作者的责任和义务。 朱凤娇 -浙医一院三门湾分院： 窦老师，胸水标本离心沉渣涂 片瑞氏染色看一下， 也许会有惊喜！ 窦心灵 -甘肃省酒泉市人 民医院：朱老师，明天安排抽胸水检查。胸水涂片： 瑞氏染色 1000X 窦心
14、灵 - 甘肃省酒泉市人民医院：这些细胞大多来自海岸线 上，请问这些细胞有问题吗？雷庚伟 -陕西省渭南华康医院： 其中有两枚可疑细胞。 夏万宝 -上海市松江区中心医院： 其中 一枚核仁明显， 但个人倾向间皮细胞核异质。 李洪文 -内蒙古 鄂尔多斯医院：个别细胞有点异形性，总体倾向良性。耿瑞 丽-河北省人民医院：我也觉得没有恶性细胞。潘巍-浙江省海盐县人民医院：间皮和巨噬细胞为主，轻度核异质细胞。 周玉利 -浙江省杭州市第一人民医院： 图片以间皮和巨噬细胞 为主， 易见退化细胞， 偶见中高度核异质细胞， 请结合肿标、 病理、临床表现，建议随访观察。胸水常规和生化结果如下： 周玉利 -浙江省杭州市第
15、一人民医院：感觉应该是个肿瘤患 者，但细胞形态恶性程度不明显，异常细胞数量不多，提示 临床可疑，很有必要。夏万宝 -上海市松江区中心医院： CT 已经提示肺 MT 可能了。浦怡菁浙江省海宁市康华医院： 既然 CT 有提示，那我们看到的核异质细胞也可以上升一级， 肿瘤不能除外， 必须提示给临床。 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民 医院：但因该患者骨髓象提示可能有骨髓转移癌或淋巴瘤骨 髓侵犯，所以我在低倍镜下全片寻找，找到了如下细胞，请 老师们定夺。胸水涂片：瑞氏染色 1000X夏万宝 -上海市松江区中心医院：是淋巴瘤细胞吗？黄华新 - 河北省黄骅市博爱医院：淋巴瘤 vs 小细胞癌？李安久 -江苏 省宿
16、迁市钟吾医院：窦老师，我们看看 CT 结果，有提示的！ 这些细胞肯定是恶性肿瘤细胞，感觉淋巴瘤的可能性比较 大。确定脱落细胞的组织来源比较困难，需要细胞免疫组化 来支持。 曾强武 - 贵阳中医学院一附院： 李老师说得对！ 形态 有很多可变因素， 能有免疫组化或流式会更好！ 雷庚伟 -陕西 省渭南华康医院： 窦老师， 有流式吗？窦心灵 -甘肃省酒泉市 人民医院：胸水未做流式。夏万宝 -上海市松江区中心医院： 如果没有胸水图片为前提，单看骨髓里的这些细胞，淋巴瘤 细胞喽！目前个人倾向转移癌细胞。 雷庚伟 -陕西省渭南华康 医院：夏老师，是不像髓系的。 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医 院：胸水涂片中后来又找到了如下细胞。胸水涂片： 瑞氏染色 1000X夏万宝 -上海市松江区中心医院： 这种排列方式， 老师们如何 看？周玉利 -浙江省杭州市第一人民医院： 像小细胞癌的站队 样排列？浦怡菁浙江省海宁市康华医院：砌砖样排列？李 洪文 -内蒙古鄂
