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1、中医体质量表姓 名：诊疗卡号或体检号：团体体检单位名称：填表日期：年 月 日温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况 的重要参考依据，请务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响您 的体质评估结果和调养指导方案。我们尊重您的隐私权，未经您同意，任何个人或单位都不会获得 您的个人资料，请您放心！第一部分个人基本信息姓名：性别:民族:出生日期:年 月 日诊疗卡号： 联系电话： QQ： E-mail： 通讯地址： 出生地：省（市/自治区） 长期居住地：省（市/自治区）您的主要职业类型：您当前的婚姻状况：（请选择以下其中1项，在“口”处打/） 口未婚口已婚口离婚未再婚口丧偶未再
2、婚口丧偶后再婚第二部分个人健康信息您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“口”处打/”） 口喜甘甜 口喜辛辣 口喜酸 口喜咸 口喜清淡 口喜油腻口喜炙烤 口喜冷、喜凉 口喜热 口好吸烟 口好饮酒 口好饮茶 其他： 以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“口处打/） 口早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律 平均每天睡眠：约 小时；通常每天夜间 时 分开始睡眠。您既往是否有以下疾病：（请选择以下项目，可多选，在“”处打J”） 口高血压 口糖尿病 口心脏病（心肌梗死、冠心病、风湿心、先天心等） 口脑卒中（脑中风、脑出血、脑梗塞等）口慢阻肺或支气
3、管哮喘口肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、大小三阳、肝硬化等） 消化性溃疡 口高脂血症 口高尿酸血症 甲亢 口类风湿 口骨质疏松口颈椎病或腰椎病 口肾炎或尿毒症 胆囊炎或胆石症良性肿瘤口癌症 慢性炎症（咽炎、胃炎、肠炎、盆腔炎、前列腺炎等）口严重外伤史 精神疾病 其他疾病：从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。您有过敏史：口无口有，过敏物质：您经常服用何种药物：您的家族有何遗传病：.其他需要说明的情况：您现在身体会有哪些不适吗？请您仔细回忆，最近一年最困扰您的主要是哪些不适?第三部分您一年来的自我感觉（请在对应空格内打J）1过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常
4、（相当）总是（耳!常）（1）您觉得精力充沛吗？（2）您的食欲良好吗？（3）您的睡眠良好吗？（4）您的大小便正常吗？（5）您的性格平和吗？（6）您能适应外界和社会环境的变化吗？（7）您觉得幸福吗？2过去1年，您的感觉是从不（没有过很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（1）您容易疲乏吗？（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气） 吗？（3）您容易心慌吗？（4）您对食物的寒热之性敏感吗（吃热性 的易上火，吃寒性的易拉肚子）？（5）您比别人容易感冒吗？（6）您喜欢安静、懒得说话吗？（7）您说话声音低弱无力吗？（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？（9）您觉得冬天小耐寒、夏天不耐热吗？3过去1年，您的感觉
5、是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（耳!常）（1）您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗？（2）您手脚发凉、手脚不暖和吗？（3）您给人的感觉是安静的吗？（4）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或 者怕吃（喝）凉的吗？（5）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（6）您有夜尿或平时比别人排尿次数多、 尿量多、尿色清淡吗？4过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（mi常）（1）您觉得您面色苍白又缺乏光泽吗？（2）您唇色或指甲淡白吗？（3）您容易头晕眼花吗？（4）您月经色淡量少吗？（仅女性回答）（5）您容易脱发或感毛发干枯易折断吗？（6）您容易手脚发麻吗？（
6、7）您容易心慌心跳吗？5过去1年，您的感觉是从不（没有过很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（耳!常）（1）您感到手脚心发热吗？（2）您感到身体、脸上发热吗？（3）您皮肤或口唇干吗？（4）您口唇的颜色比一般人红吗？（5）您容易便秘或大便干燥吗？（6）您面部两颧潮红或偏红吗？（7）您感到眼睛干涩吗？（9）您容易急躁、发脾气吗？过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（耳!常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光 吗？（2）您容易生痤疮、粉刺、疮疖吗？（3）您感到口苦或嘴里有异味吗？（4）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉 吗？（5）您小便时尿道有发热感、尿
7、色浓（深） 吗？（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（仅 女性回答）（7）您的阴囊潮湿吗？（仅男性回答）7过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（耳!常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？（2 ）您感到身体沉重、不轻松或不爽快 吗？（3）您腹部肥满松软吗？（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？（5）您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆 起的现象）吗？（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？（7）您平时痰多，特别是感到咽喉部总有 痰堵着吗？（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？8过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐
8、、情绪低沉吗？（2）您精神紧张、焦虑不安吗？（3）您多愁善感、感情脆弱吗？（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（5）您有胸闷、胁肋部或乳房胀痛吗？（6）您无缘无故叹气吗？（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽 之不下吗？9过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀 斑（皮下出血）吗（2）您的两颧部有细微红丝吗（3）您的身体上有哪里疼痛吗（4）您面色晦暗或容易出现褐斑吗（5）您会出现黑眼圈吗（6）您容易忘事（健忘）吗（7）您口唇颜色偏黯吗10过去1年，您的感觉是从不（没有过）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（
9、非常）（1）您没有感冒也会打喷嚏吗？（2）您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？（3）您有因季节变化、温度变化或异味等 原因而咳喘的现象吗？（4）您容易过敏（药物、食物、气味、花 粉、季节交替时、气候变化等）吗？（5）您的皮肤起荨麻疹（风团、风疹块、 风疙瘩）吗？（6）您的皮肤因过敏出现过紫瘢（紫红色 瘀点、瘀斑）吗？（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（8）您有哮喘吗第四部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）询问获悉受检者的血型是：（请选择其中1项，在“口”处打“/”） A型 口 B型口 O型 口 AB型 口不知道目测受检者的体型属于：口瘦型 口中间型 口肥型测量或询问获得受检者以下数据（测血压
10、前应注意休息片刻，保持平静） 身高：cm；体重：kg；腰围：cm；臀围：cm 血压（高压/低压）： mmHg， 脉搏： 次/分中医四诊情况：一、 舌质口淡红口淡白口暗口红口绛紫口青嫩口老口胖口肿胀口瘦薄口点刺口裂纹口齿痕口舌底静脉曲张其他：二、舌苔口薄口厚口腻腐润口燥口剥落口白口黄口灰黑口少苔口无苔其他：_三、脉象平口浮口沉迟口数洪口细口弦口虚实口滑口涩口紧缓口结代口弱其他：_初步印象判断受检者的体质类型（可选择单项或多项）口平和质口气虚质阳虚质口血虚质阴虚质口湿热质口痰湿质口气郁质口瘀血质特禀质综合判断受检者的健康状况（只能选择一项）：口健康状态亚健康状态疾病状态，主要诊断： 需要记录说明的其他情况：医生签名： 日期：年 月
