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1、住 院 病 历 （ 一 ）姓名：罗翠性别：女年龄：20 职业：不祥婚姻：未婚 民族：汉工作单位：武汉市新华家园永久住址：不详入院日期：2012-10-07主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何 治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。便血：（无）：自-年-月 发现排便前（-）排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴 血（-）与粪便混合（-）量-_颜色：鲜红（-）暗红（-）柏油样（-）疼痛：（有）： 诱因崁顿性质：烧灼感（-）刺痛（-）胀痛（+ ）
2、无痛（-）搔痒（-）排便前（-） 排便时（-）排便后（+ ）持续时间半小时 脱出（有）：自2007年3月 发现便后脱出（+ ） 行走（-）自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿脓肿（无）：自-年- 月 开始部位无 自溃 切开 脓量（-）分泌（无）：量（-） 性质（-）由肛 门流出由痿道流出大便：1日1次正常软便（+ ）干燥（-）细（-）扁 （-）压痕（-）脓血（-）粘液（-）饮食：辣（+ ）蒜（-）酒（-）烟（-）其它: 消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。既往史：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否 认药物及食
3、物过敏史。家族史：否认家族遗传病病史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。月经史：14岁初潮，4-5天/28-30天。病史陈述者签名：年 月 日住 院 病 历（二）体检:一般情况：T 36.6毛 P 69 次/分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg 发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常咽无红肿颈部：甲状腺未触及肿大 气管居中颈静脉无怒张胸 部：心 心界正常 心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音腹 部：视 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及 脾未 触及肿物未触及叩移
4、动性浊音无听肠鸣音正常脊柱四肢：无畸形，活动度正常子宫脱垂无其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1 CM，有 血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无 明显异常，血型A型，随机血糖7.1mmol/L，心电图无明显异常。病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血 二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物 脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患
5、者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1 CM，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。图 示：医生签名:诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大 医生签名：2012年10月7日首次病程记录2012-10-07 13： 50患者罗翠，女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、 肛裂、肛乳头肥大”于 2012 年 10月 07 日收入院。入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20 岁，主因
6、“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛 裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛 带血，未经任何治疗，今来我院就诊。3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。T： 36.6C, P： 69次/分，R： 18次/分，BP： 140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血， 气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反 射
7、未引出。4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出， 粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。 直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。6、辅助检查：结果待回报。初步诊断：环状混合痔2型糖尿病诊断依据：1、患者女性， 62 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环 状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状 加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。今日来我院就诊，门
8、 诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出， 粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。 直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。4、电子肛肠镜检查结果示：5、辅助检查：结果待回报。鉴别诊断：1、肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的 外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数 小时。两者不难鉴别。2、直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。 脱出物为直肠粘膜，形圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵
9、沟及直肠皱襞，呈淡 红色，体长大，一般无出血。3、肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的。有 的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、形小、 不出血，与痔不难鉴别。治疗计划：1、肛肠外科入院护理常规；2、II级护理，糖尿病饮食；3、完善术前各项常规检查；4、择时手术治疗；5、向家属及本人交代病情，并术前签字；6、请示上级医师指导诊治。医师：病程记录2009-11-11 10：30 刘德发主治医师查房记录患者，女性，62岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。入院时患者一般情 况可，精神饮食可。查体：T： 36.6C, BP： 140/9
10、0mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， HR： 69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。 专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表 面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠 内未及明显占位性病变，指套无血染。术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾 滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。血型：B型，血糖7.8 mmol/l，余无异常。心电图无明显异常。 刘德发主治医师查房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症。定于今日上午11：30在骶麻 下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约
11、肌检括术 +混合痔注射术。医师：术前小结姓名：杨伯玲 性别：女 年龄：62 住院日期：2009-11-11 现住院第 1 天 住院诊断：环状混合痔、2 型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、 2 型糖尿病”收入院手术治疗。2、现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状 加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。2008年3月发 现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现 血糖控制在7.8 mmol/L左右。为求进一步治疗特来我院，门诊以
12、“环状混合痔、2型糖尿 病”收入院。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出， 粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。 直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。4、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出。 拟行手术：混合痔外剥内扎术（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术 手术指征：环状混合痔伴脱出。麻醉选择：骶麻 手术日期：2009-11-11术前准备：1、完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；2、术前禁食水；3、术区备皮；4、清洁灌肠。术中注意：1、术中彻底止血；2、术中保留括约肌功能；3、术中保
13、留正常皮瓣，防止肛门狭窄。术后处理：1、预防感染，对症、支持、观察治疗；2、保持大便通畅，便后泡洗加熏治；3、术后创面中医化腐清创治疗，局部红光理疗；4、糖尿病饮食，忌辛辣。医师：术后病程记录2009-11-11 13：00患者杨伯玲，女性，62 岁，该患门诊以“环状混合痔、2 型糖尿病”于 2009 年 11 月 11 日 10 ： 00 收入院手术治疗。经术前各项常规检查，术前诊断明确， 向家属及本人交代病情并术前签字。于今日上午 11：30 在骶麻下行混合痔外痔 剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术，术中麻醉效果满意， 术中经过顺利，出血不多，术毕安返病房。术后给予注射用
14、头孢拉啶 2.0g 及奥 硝唑氯化钠注射液0.25g静点抗炎，嘱继续口服降糖药（自备）二甲双胍肠溶片 0.25g每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次，严密观察病情及术后创口出 血情况。医师： 2009-11-13 8：30 杨双喜副主任医师查房记录术后第一天，杨双喜副主任医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲 及睡眠可，小便通畅，大便给予灌肠后排出，便后少许便纸带血。创面无红肿，分泌物少许， 引流通畅，结扎线牢固，痔核基本坏死，今日查空腹血糖10.8mmol/L。杨双喜副主任医师 查房后指示：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医 化腐清创治疗，红
15、光物理治疗，明日复查空腹血糖，继观。医师：2009-11-14 8：00 术后第二天，患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通畅，大便 未排，创面敷料干燥，给予更换敷料，见创缘少许水肿，引流通畅，分泌物少许，结扎线存 在，痔核坏死，今晨查空腹血糖12.4 mmol/L嘱：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药 泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观。医师： 2009-11-15 9：00 刘德发主治医师查房记录术后第三天，刘德发主治医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适 主诉，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血。创缘水肿较前减轻，引流 通畅，分泌物少许，结扎线存在。主治医师查房后指示：今日停奥硝唑氯化钠注 射液，继续静点注射用头抱拉啶2.0g抗炎治疗，给予麻仁软胶囊1.2g 口服每日 二次。创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗， 继观病情。医师：2009-11-18 8:00 副主任医师查房术后第七天，患者一般情况可，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许便纸带血。创 面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘轻度水肿，结扎线存在，痔核基本坏死，今晨 查空腹血糖14.4 mmol/L。副主任医师查房后指示：今日停止静点注射用头抱拉定，瞩患者 大便
