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1、管城中医院病区感染质控自查表质量标准应得分值扣分1地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，枯燥备用。102备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。103每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器外表，被血液污染的台面或器械仪器外表用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。104治疗室有空气消毒设施，每天进展空气消毒且记录规；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。105进入治疗室换药室应衣帽整洁，进展无菌操作前
2、戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。106无菌物品与有菌物品分开存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供给室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包外粘贴指示胶带。107严格执行无菌操作规，认真执行一人一针一管一带一消毒，无菌容器每周灭菌更换2次。氧湿化瓶每日交供给室进展清洁及中水平消毒。108每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进展监测，结果符合国家相关标准，有监测记录备查。109医护人员熟悉感染控制常识，科每月学习容中，有感染知识的学习及记录；无感染病例漏报。1010及时对出院病人床单元进展终末消洁及消毒。医疗废物分类收集，无混
3、装及异点存放，容器符合要求。10合计存在问题整改意见整改措施及评价时间： 科室负责人：管城中医院供给室感染质控自查表质量标准分值扣分1三区明确，流程规，管理符合要求。路线及人流、物流由洁到污强行通过，不得逆行。102天花板、墙壁无裂隙，外表光滑，无积灰，通风良好；紫外线每天空气消毒，室须湿式清洁，每周彻底清洁一次。103严格执行清洗、消毒及灭菌技术规，做好消毒及灭菌效果的监测，有记录备查。做好自我防护，预防职业暴露。104灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期使用。105无菌包的包装材料应符合要求，纺织品包布除四边外不应有缝线，不应补缀，初次使用前应高温洗涤去浆、去色，一
4、用一清洗。106下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。一次性使用无菌医疗用品，撤除外包装后，方可移入无菌物品存放间。107无菌物品与有菌物品分开存放，高压灭菌包有灭菌指示卡外有指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员代码及无菌包名称。108对购进的原材料，消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医用无菌医疗用品等进展质量监视，杜绝不合格产品进入供给室。109无菌物品下送过程中保持下送车的密闭性，到达科室后卫生手消毒，与科室核对质量、名称、规格、数量等，双方签字备查。1010每月进展环境微生物学的监测，结果符合相关标准。做好外来器械的清洗、灭菌及监测工作，保存相关信息，以便追踪和查询。10合
5、计存在问题整改意见整改措施及评价时间： 科室负责人： 管城中医院检验科感染质控自查表质量标准分值扣分1环境整洁，流程符合要求；有流动洗手设备，备有洗手液，干手纸巾，快速手消毒液；地面湿式清扫，每天用500mg/L有效氯消毒剂擦拭地面。102工作区空气流通，操作台及各种物品表现每日用250 mg/L有效氯消毒剂擦拭，每日空气消毒并有记录，化验报告单消毒后再发出。103静脉采血应做到一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒，不能用戴手套取代卫生洗手。104使用中的一次性物品、消毒剂、试剂等均在有效期，使用中的消毒液浓度符合规定标准。105室空气、物表、医
6、务人员手、使用中的消毒液等按医院规定进展常规监测，结果符合国家相关标准，有记录备查。106废弃的病原体的培养基、菌种或毒种保存液及标本等，就地进展消毒灭菌后，按医疗废物进展分类、收集、暂存及转运。107发现多重耐药菌感染时，及时上报感染办及相关科室，以便及时采取有效措施进展隔离，防止多重耐药菌的传播。108在进展特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服、或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，及时上报。109储血冰箱应专用于储存血液或成份血，定期清洁和消毒，定期对冰箱壁进展微生物学监测，不得检出致病性微生物及霉菌，严禁存放私人物品。1010科人工作人员熟悉感染控制常识，做好自我防护，防止职
7、业暴露。医疗废物分类收集，密闭运送。10合计存在问题整改意见整改措施及评价时间： 科室负责人： 管城中医院手术室感染质控自查表质量标准分值扣分1三区划清楚确，标志清楚，管理符合要求；设有无菌、一般、隔离手术间，每间限一手术床。102天花板、墙壁、地面无裂隙，外表光滑、无积灰，有良好通风，空气净化设备或紫外线消毒器具与室面积符合，每天空气消毒，每周彻底清洁。103严格控制进入手术室人员数量，进入手术室人员应按要求进展更衣更鞋，严格执行无菌技术操作规程。104严格执行手卫生制度，监视手术人员的洗手流程，设有非触摸式洗手设施，备有洗手液、干手设施及手消毒剂。105对HbsAg、HCV、HIV等监测阳
8、性或特殊感染患者及急诊患者手术，应安排在隔离手术间。手术后的器械及物品实施双消毒，手术间进展终末消毒。106无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品按灭菌日期先后有序放置，包外有指示胶带，到失效日期应交供给室重新清洗灭菌。107根据物品的性质，选择适宜的消毒灭菌方法，保证物品的消毒灭菌效果，每月对空气、物表、使用中的消毒液、外科手进展细菌培养并有记录备查。108非一次性医疗用品一人一用一消毒，洗手刷一用一灭菌，麻醉用具及时清洁、消毒或灭菌，一次性无菌医疗用品严禁浸泡后重复使用。109接送患者应使用手术对接车，接送隔离患者的平车用后应严格消毒。布巾及地巾分区使用，使用后用含有效氯消毒液浸泡消毒枯燥备
9、用。1010科室工作人员熟悉感染控制常识，做好自我防护，防止职业暴露。医疗废物分类收集，密闭运送。10合计存在问题整改意见整改措施及评价时间： 科室负责人： 管城中医院产房感染质控自查表质量标准分值扣分1三区划清楚确，流程规，设隔离待产及隔离分娩室，对HbsAg、HCV、HIV等监测阳性或特殊感染或急产患者，应安排在隔离待产及分娩室。102有非触式洗手设施，洗手液、干手设施及手消毒剂；手刷一用一灭菌，接生前执行外科刷手，严格执行手卫生规。103天花板、墙壁、地面无裂隙，外表光滑无积灰，有良好通风，有和房间面积匹配的空气净化设备或紫外线消毒器具，每天空气消毒并有记录备查。104工作人员进入分娩室
10、要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程。105无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品按灭菌日期先后有序放置，包外有指示胶带，到失效日期应交供给室重新清洗灭菌。106非一次性医疗用品一人一用一消毒，无菌持物钳镊干式保存，有效期为4小时；一次性无菌医疗用品严禁浸泡后重复使用。107进入待产区域应衣帽整洁，进展无菌操作前戴口罩，吸引器管道及吸引瓶每次使用后用有效氯500mg/L浸泡30分钟后枯燥备用。108根据物品的性质，选择适宜的消毒灭菌方法，耐高温高压的器械制止使用戊二醛浸泡；每月对环境微生物进展细菌培养并有记录备查。109房间地面湿式清洁，每
11、周彻底清洁一次，地面、物表、拖鞋每天用500mg/L有效氯消毒剂擦拭或浸泡，遇污染时随时清洁消毒。1010科室工作人员熟悉感染控制常识，掌握粘膜暴露及针剌伤的处理流程。处理急诊病人时执行标准预防；医疗废物分类收集，密闭运送。10合计存在问题整改意见整改措施及评价时间： 科室负责人： 管城中医院口腔科感染质控自查表质量标准分值扣分1去污区、检查包装区、灭菌区相对独立，环境清洁，通风良好；去污区满足清洗、酶洗、漂洗、终末漂洗的要求，有高压水枪、气枪及枯燥设备。102检查包装区使用纸塑包装袋，有包装材料切割机及医用热封机。灭菌区高压蒸汽灭菌器使用软水或纯化水。103封口机热封区域的宽度应6mm，封口
12、处与袋子边缘可2cm，方便使用者撕开包装。发现封口不连续、裂缝或缝隙时，不可发放使用。104清洗、消毒或者灭菌人员操作时应选用口罩、筒帽、手套、防水罩袍、专用鞋、防护眼罩等个人防护装备，防止职业暴露的发生。105应将牙科综合治疗椅上控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性手套，一人一用一更换，或实施四手操作。106医务人员进展口腔诊疗前后均应严格洗手或卫生手消毒，手部有污染或戴手套时应防止接触治疗台外表物品。治疗椅的外表应一人一用一消毒。107灭菌后物品应在包外注明物品名称、灭菌日期、失效日期及操作人代码或签名，按时间先后依次放入无菌物品存放柜，有效期为3个月。108
13、待灭菌器械应光洁、无污渍、水垢残留和锈斑，管腔面应干净，防止沾有蛋白质或其他残留物，每月进展清洗效果检查评价。109工作区域湿式清洁，台面、地面每日用500mg/L有效氯消毒剂擦拭，有环境微生物学监测记录，结果符合国家相关标准。1010工作人员熟悉感染控制常识，操作时执行标准预防，掌握粘膜暴露及针剌伤的处理流程。医疗废物分类收集，密闭运送。10合计存在问题整改意见整改措施及评价时间： 科室负责人： 管城中医院胃镜室感染质控自查表质量标准分值扣分1镜诊疗和镜清洗消毒工作的医务人员，具备镜清洗消毒方面的知识，承受过医院感染管理相关知识培训，严格遵守有关规章制度。102有单独的镜消毒室及镜诊疗室，有空气消毒设施，每日空气消毒；消毒室保证通风良好，诊疗室有单独的诊疗床、吸引器、诊疗车等根本设施。103工作人员清洗镜时，穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙，口罩、帽子，手套等。104根本清洗消毒设施齐全，有流动清洗消毒槽，吸引器、水枪、枯燥设备、计时
