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1、非哺乳期乳腺炎的临床诊疗进展油田总医院 心胸乳腺外科 程宇峰前言乳腺炎是哺乳期妇女常见的感染性疾病。主要是乳汁 淤积及乳头局部破损后细菌入侵导致。由于对于哺乳期疾病 的重视，绝大多数患者都能及时就诊，此外诊断规、药物及 外科治疗有效。而非哺乳期的乳腺炎(Non-puerperal Mastis )近年来发病率明显增加。但是，由于对该疾病的认 识不足，诊断的不统一，缺乏标准化的治疗，以致病人病情 迁延，成为困扰病人及医生的难点。一、非哺乳期乳腺炎的定义及分类非哺乳期乳腺炎(Non-puerperal Mastis)是区别 于哺乳期急性乳腺炎的一类特殊的乳腺炎性疾病。其病理 特征性改变为病灶部位可
2、见大量浆细胞浸润，故初期临床 上常统称为浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastiffs /PCM)。这种慢性炎症病因不明且许多病例没有红肿热痛 等急性炎症表现。非哺乳期乳腺炎从病理类型来分，可分为特异性乳腺 炎和非特异性乳腺炎。特异性乳腺炎包括乳腺结核、真菌、寄生虫感染等， 非特异性乳腺炎包括浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis , PCM)、肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis, GM)、乳晕下脓肿(Zuska病)及慢性硬化性淋 巴细胞性乳腺炎等。最常见的浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis， PCM)、肉芽肿性乳腺炎
3、(granulomatous mastitis， GM)。浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis， PCM)，又名 自发性肉芽肿性乳腺炎，是指由于多种原因引起的乳腺导管 阻塞、扩，导致导管脂质分泌物向管周组织溢出而引起，以 乳腺晕处集合管明显扩，管周纤维化和大量炎性(浆细胞) 细胞浸润及纤维结缔组织增生为特征的乳腺无菌性炎症。本 病还有其他称为如：乳腺导管扩症(mammary duct ectasia， MDE)、导管周围乳腺炎(periduetal mastitis， PDM)、阻塞 性乳腺炎(obstructive mastitis)、乳管炎 (galactophorit
4、is)、粉刺性乳腺炎(comedo mastitis) 和 闭塞性乳腺炎(mastitis obliterans 等。St out 和 Raagens en认为该病变的成因是乳腺导管扩，故称其为乳腺导管扩症 (mammary duct ectasia， MDE)。好发于中青年非哺乳期妇 女。导管周围乳腺炎(periduetal mastitis， PDM)是指发生 在乳头、乳晕复合体大导管周围的炎症，临床表现为乳晕周 围炎症，可有乳头溢液和轻度乳头陷，伴或不伴局部肿块， 亦可形成窦道。对于导管周围乳腺炎(periductal mastitis，PDM)的这一疾病名称，多数专家认为其就是浆细胞性
5、乳腺炎 (plasma cell mastitis， PCM)，只是疾病不同阶段的表现 而已，大部分专家认为乳腺导管扩症(mammary duct ectasia，MDE)、替代浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis， PCM)和导管周围乳腺炎(periductal mastitis， PDM)的名称比较合适，但也有不同意见。肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastifs， GM)是一种 以小叶为中心局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性病变，又称肉 芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、乳腺瘤 样肉芽肿等。乳晕下脓肿(subareolar abscess)，又称Z
6、uska病，乳 管痿，是一种与哺乳无关的特殊型慢性低度感染，常在乳晕 或其附近皮下形成慢性反复发作性脓肿，伴输乳管鳞化和输 乳管痿等，易被误诊为浆细胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不 到有效治疗。二、病因病因与发病机制尚不明确。 乳头陷或畸形等乳头先天发育不良。乳头畸形也必然造 成导管的扭曲、变形。因乳管开口异常、扩或狭长，导 管就很容易堵塞，导管容物为脂性物质，浸蚀管壁造成 外溢，引起化学性炎症，大量淋巴细胞、浆细胞反应， 形成小的炎性包块。 大乳管的扩和阻塞：异常激素的刺激导致导管上皮产生异常分泌、导管明显扩，导管聚积大量成分为中性脂肪 及脂质结晶的“干酪样”分泌物，导致管腔排泄不畅， 急性炎症
7、诱发管壁破损可导致乳管周围炎症及继发感 染。 急性化脓性乳腺炎后，治疗不当或由于炎性脓肿阻塞乳 腺管，使乳管积液潴留而反复感染。断奶后几月或几年， 乳管仍有残留乳汁分泌，当机体抵抗力降低时出现症 状。 外伤性脂肪坏死.外伤后造成部分乳腺脂肪坏死，继而 炎性细胞浸润，从而形成脂肪酸结晶，最终形成异物性 肉芽肿； 自身免疫反应：感染、创伤、化学刺激毁坏导管上皮， 导管容物乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间 质，引起局部的炎症反应及超敏反应；有证据表明，肉 芽肿性乳腺炎联合使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、皮 质醇等）对于非哺乳期乳腺炎的病情进展有一定阻遏作 用 分泌失调，尤其是垂体泌乳素异常升高；
8、包括特发性高 泌乳素血症、脑垂体瘤（泌乳素型）所致， 药物所致（氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯普噻吨、氟 奋乃静、胃复安、利血平、甲氰米胍及避孕药物等） 与结核菌L型相关或为乳腺结核的亚型。分支杆菌。 其他。如吸烟环境；炎症、外伤、手术、乳房退行性变、 感染因素(棒状杆菌)；三、临床表现和特点多见于30-40岁中青年已婚、经产妇女或生育年龄，尤 其在断乳后数月至数年间；或绝经期妇女。甚至偶可见于男 性。常以乳头溢液、乳头陷、乳腺肿块、乳晕区脓肿或痿管 形成为首发症状。女性患者病变可见于乳头乳晕区，亦可见 于乳腺其他象限；男性患者病变均集中于乳头乳晕区，少见 合并男性乳腺增生。肉芽肿性乳腺炎(gr
9、anulomatous mastitis, GM)几乎大 多是生育期妇女，绝大多数为经产妇；常单侧受累；病变常 发生于乳腺外周部，无痛或微痛性肿块，多有短期肿块迅速 增长史，肿块质较硬，表面不平，边界不清，同侧腋窝淋巴 结可肿大，但是部分病例具有自限性，约有一半的病例经久 不愈或复发，因此手术或激素治疗后随访是必要的。部分患 者发病后肿块突然增大并形成多发脓肿，累及皮下和皮肤， 形成皮损或溃疡，破溃后久不愈合，是一种乳汁存留引起的 超敏反应，常有自身免疫反应表现，很少由细菌引起，类固 醇激素治疗联合手术治疗有效。需要进行肿块空芯针检查予 以甄别。浆细胞性乳腺炎(plasma cell mast
10、itis， PCM)常由于 乳头凹陷或溢液从乳晕处起病，化脓破溃后脓肿有脂质样物 质溢出，易反复发作形成痿管，经久难愈；急性期乳房可有 红肿热痛，而全身炎症反应较轻，白细胞计数不高，抗生 素治疗效果欠佳部分，局部皮肤可呈“橘皮样”变。以非周 期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、乳房脓 肿、乳晕部痿管等为主要表现。临床上可由普通细菌引起， 也可由非结核分枝杆菌引起，是脓肿反复发作，形成窦道的 重要因素，一般不会形成皮损或溃疡，抗分枝杆菌治疗有效;乳晕旁痿管的病变一般局限在乳晕周围，早期表现为慢 性复发性乳晕旁脓肿，以后形成乳腺痿管，病理学上称为 Zuska病。常见于乳头陷和乳头发育不良
11、的年轻未婚女性， 平均年龄不超过30岁。男性亦可发病（乳头正常也偶见发 生），甚至有婴儿乳痿。全身反应不明显，一般不发烧，白 血球不高，化验检查无异常发现。开始表现为乳晕旁的局部 红肿，围较小。破溃或者切开引流后，可暂时愈合了，不久 后又破溃，如此反反复复，最终形成痿管，数年乃至30年 都不能彻底治愈。这三种疾病临床表现中的最大区别是：肉芽肿性乳腺炎 发病起始部位是由周围乳腺小叶至乳晕的向心性发展，直至 全乳，或此起彼伏；浆细胞乳腺炎发病之初常常在乳晕后及 乳晕周围，是从中心向外发展，病变部位可以不确定；而 Zuska病的围总不离乳晕旁边，即总在中心区，病变围不大。影像学检查：超声声像图特征：
12、病变区域乳腺组织回声紊乱，呈片 状强弱回声交替，边界不明确，无占位效应；实性不均质团 块，周围乳腺组织增厚，回声增强；伴脓肿形成者，无回声 病灶区可见密集点状回声，加压探头后可见浮动，无回声病 灶可见与皮下组织贯通形成窦道；病变区乳腺组织增厚，呈 云雾状改变；病变位于皮下脂肪层腺体前方，可见局部皮下 组织增厚及条状液性暗区。乳腺钼靶片可见病变多位于乳头及乳晕区，早期可见虫 蚯样导管影，后期乳头下浸润阴影，边缘不清，可伴有火焰 突起，皮肤可因水肿、炎症而增厚。MRI具有较高的软组织分辨率、多平面成像特点，对乳 腺病变定性诊断有较大临床价值，但费用较高及相应配件、 软件限制应用。在MRI上多表现为
13、乳晕下大导管扩。快速梯 度回波序列动态增强前T1WI可见导管高信号征，动态增强后 导管壁呈轻度渐进性强化。(4) 纤维乳管视镜：镜下主要表现为总乳管或(和)大导管(I级导管)大量白 色分泌物，呈片状、絮状或团块状附着于导管壁上，周围的 导管壁往往失去弹性，并有部分管腔增宽。(5) 病理学检查：针吸细胞学检查可见坏死物和较多的 浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及细胞残核。术中快速冰冻病理检查是诊断此病、鉴别乳腺癌的可靠依据。四、诊断及鉴别诊断根据病史、临床表现及辅助检查诊断多不困难。非哺乳 期乳腺炎临床表现多样，辅助检查缺乏特异性，但仍需与其 他疾病鉴别。鉴别诊断：1. 炎性乳癌：是一种罕见的乳腺癌
14、亚型，预后不良。表 现为整个乳腺弥漫性增大，乳腺硬结，高热，皮肤增厚伴橘 皮样改变，皮肤水肿，至少1/3乳腺有红斑并且在硬结边 缘明显增多。这种临床表现是由于皮肤真皮淋巴管被乳腺癌 细胞侵袭所致，淋巴回流受阻，产生特征性的皮肤改变。它 与炎症的进程相似，只有在显微镜下才能发现是癌细胞而不 是炎细胞浸润。炎性乳癌呈现弥漫性红斑，但无明显的乳房 肿块。鉴别诊断要点主要有：(1) 非哺乳期乳腺炎的发病年龄较乳腺癌年轻，后者好发于 40岁以上，未生育、高龄初产、未哺乳妇女。(2) 炎性肿块多发生于乳晕后区，而乳腺癌好发于乳房外上 象限。(3) 乳腺炎较表浅时，显示局部水肿增厚，而癌性皮肤改变 常较广泛
15、，尤其是炎性乳腺癌的皮肤增厚更为明显，皮下脂 肪层浑浊，皮下水肿往往甚为广泛明显。(4) 非哺乳期乳腺炎病变常较局限，钼靶X线片示乳腺局部 密度增高，肿块边界不清，其可夹杂脂肪影，而乳腺癌局部 结构扭曲，病变密度更为致密，边界不规则或有角状突起、 毛刺等特征，如伴有沙粒样及针尖样等恶性钙化影则是最好 的佐证。且有“块中之块”影，(5) 彩色多普勒超声在炎性乳癌病变区血流检出率为80，血 流信号较丰富，血流束呈点状，条棒状，阻力指数较高，此 与非哺乳期乳腺炎的超声特征相反。此外，可显示被水肿隐 藏的肿块，进一步证实皮肤和胸肌侵犯与腋窝受累。(8)癌症较易转移至腋下淋巴结，引起腋下淋巴结的增大和
16、破坏。尽管如此，仍有相当部分非哺乳期乳腺炎和炎性乳癌影像特 征重叠。此时，及时穿刺活检或手术切除肿块及淋巴结进行 病理检查，是诊断的关键依据。2. 乳腺结核：是较少见的乳腺疾病。乳腺结核的发病率约乳 腺疾病的1%。乳腺结核仅占肺外结核的0.6%0.9%。多 见2O40岁的育龄期女性。乳腺结核有全身结核中毒症状 者仅占11.2%，大多数病人就诊时无明显结核中毒表现(低 热、盗汗、乏力等)，无呼吸系统症状(咳嗽、咳痰)，无既 往结核病史，造成诊断困难。肿块质硬肿块，与周围界限不 清，活动度差，肿块局部可出现红肿、破溃、流脓等局部症 状，局部可有窦道、痿管形成，可伴有乳头凹陷、溢脓等体 征和非哺乳期乳腺炎不易区分。对于病程长、病情反复，经 常规的抗炎对症治疗未见明显好转，应考虑结核可能。影像 学检查均无特异性表现。相关性化验如红细胞沉降率、结核 抗体、PPD试验可能有助
