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1、理想的ACEI和ARB类降压药特点ACEI 与 ARB 在降压机制和器官保护上有许多相似的 地方，虽然有不同抑制RAS激活的途径但确有共同的抑制 RAS 激活的作用，同时 ACEI 又有许多循征医学的证据加 上医生们有长期应用的经验，所以许多人将 ARB 作为 ACEI 的替代药物。而没有作为主动应用的初始药物。事实 上ARB与ACEI有许多的不同。基础研究发现，ARB通 过抑制AT1受体，激活AT2受体，AT2受体激活后可以 通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放而介导血管 扩张剂一氧化氮(NO)的生成。已有明确发现，在血管内膜受 到损害后以及在冠状动脉血管内皮细胞中 AT2 受体的激活
2、可以产生抗增殖效应。一般的来说，ARB的选择性越高， 说明对 AT 1 受体的选择性越强 ,对 AT2 的激活的程度 也越大。ARB 药物在选择性方面存在着差异。氯沙坦对 AT 1 受体 的亲和力比对 AT 2 受体的亲和力大约高 1000 倍，替米沙 坦对 AT 1 受体的亲和力比 AT 2 受体的亲和力大约强 3000 倍，对于依贝沙坦这两种受体亲和力的差异在 8500 倍以上，坎地沙坦为 10000 倍，对 AT 1 受体亲和力最高 的缬沙坦为 30000 倍。氯沙坦无剂量依赖性血压下降，而 依贝沙坦，坎地沙坦及缬沙坦在降压中存在随着剂量增加降 压疗效增加的特点，临床治疗高血压时应当关注
3、这种特性。ACEI 通过阻断了 ACE 酶，促进缓激肽生成使得 NO 增高达到更好的降压效果。 ACEI 只有对组织的亲和力的高 低以决定降压疗效，而没有对受体亲和的特点。在临床研究 中也发现,ARB治疗的顺从性为64% ,而ACEI治疗顺从 性仅为 52% ，ARB 要比 ACEI 有更好的治疗顺从性。因此， ARB 的特殊特点决定了他的临床降压效果。ARB 在高血压的治疗中符合时间治疗学的特征，是一类 长效 , 平稳及强效的降压药物。目前大多数的研究结果显示 高血压、心肌缺血、室性心律失常、心绞痛和心脏猝死的发 病呈现日夜节律变化。这些疾病的高峰发作时间均在上午 6:00 12:00之间，
4、而人的生理因素（如血压、心率、血 小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放）也遵循某一节律变化。人 体的血压在 24 小时呈现节律性变化：清晨醒后数小时内血 压迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜间血压下降 值大于白天血压的 10% ，呈杓型曲线。大多数高血压患者 的血压波动规律与正常人相似，仅平均血压水平高于正常人 部分患者夜间血压下降小于白天血压的 10% ，呈非杓型曲 线，高血压患者有更多的非杓型血压改变，出现心脑血管事 件也在这部分患者中多见。因此、认识血压的节律性变化规 律及其与心脑血管事件的关系，对临床上进行高血压的治疗 具有重要的指导意义。作为临床医生应当在在诊治疾病过程 中，掌握这些节
5、律变化，并结合药物的药动学、药效学变化 规律，制订最佳的治疗方案，进行时辰给药，将有利于提高 药物的疗效，降低药物不良反应的发生理想的降压药物理想的降压药物，应能在24 小时内平稳降压，降低整 体血压水平；显著降低患者清晨血压，阻遏清晨觉醒后的血 压骤升，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；同 时能够维持夜间血压适度下降，恢复正常的血压模式，有效 保护靶器官功能。ARB 就具有这种降压长效、平稳及高效的特点，这一 点可从三个方面证实。1、反映降压长效的指标一一谷/峰（T/P）比值 从目前上市的 ARB 来看 ，反映降压长效指标的谷 / 峰（T/P）比值均> 50%。替米沙坦的T/P
6、值可达95% 以上。 如替米沙坦在国外进行的两项分别与氨氯地平和氯 沙坦的随机双盲安慰剂对照临床试验证实，替米沙坦早晨服 用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式，而且降压效 果优于氨氯地平和氯沙坦，特别是在给药间隔的最后4小时， 即高血压患者的清晨危险时刻，有更强的保护作用,ARB类 药物均有较好的 T/P 值 ，因此，临床用于高血压治疗具有 血压达标率高的特点。2、反映降压平稳的指标平滑指数（SI）ARB 中替米沙坦、厄贝沙坦、及缬沙坦及坎地沙坦有 较高的平滑指数，说明降压平稳，长期应用避免了血压的过 渡波动及过度变异造成的器官损害。3 、反映降压强效的指标血压降低幅度ARB 在不同的高
7、血压患者中其降压幅度有所不同，有 研究发现 ARB 缬沙坦 80mg 的降压幅度在治疗 8 周时 相当于依那普利4倍剂量（20mg ）的降压幅度，替米沙坦 80mg 和缬沙坦 80mg 不论是收缩压还是舒张压 24 小时 平均的血压下降幅度均优于氨氯地平 5mg-10mg 。 ARB 与氢氯噻嗪的固定复方制剂在降压达标起着重要的作 用由于高血压是多重机制产生的疾病，而降压药物往往是 单机制发挥降压效果，因此在降压过程中许多患者使用单药 物不足以将血压完全控制到理想水平，由此提出联合用药的 治疗原则。美国 JNC7 指出： 1 级高血压水平单药治疗， 2 级高血压水平联合用药； 2004 年高血
8、压指南也提出，在 高危的高血压患者和 2 级血压水平的高血压患者可以考虑 联合用药治疗。血压水平越高联合用药的比例越大。 联合用药有 2 种方式，一种为处方的临时联合，另一种为 固定复方制剂，是小剂量的固定组合。合理的药物结合具有 协同降压、副作用小的特点而且达标率高。氯沙坦 50mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg 降压的起效时间从原氯沙坦（单药）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值从原来单药的 67%, 增加到85% ，降压幅度也明显增加。厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪 12.5mg （安博诺 ）从原来单药（依贝沙坦）的起效 2 周提 前到 1 周。 T/P 比值 >80% ，血压降到 &
9、lt;90mmHg 的反应率由单药的 71% 上升到 86% ，明显提高了达标率 因此，这类药由于降压机制的上的互补，而明显提高了降压 疗效。目前已经在中国用于了高血压患者降压治疗。综上所述，ARB是一种新型的降压药物，由于其特有 的降压机制而具有降压有效、平稳、高效的特点。在血压不 能完全达标的情况下使用 ARB/ 氢氯噻嗪的复方固定制剂 能进一步提高达标率。因此，ARB在高血压的治疗中具有 一定作用和地位。ACEI同时作用于RAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS ）, 发挥双系统保护作用血管紧张素I（Ang I）不仅可在ACE作用下生成AngII， 还可以在特异性肽链内切酶作用下生成Ang-
10、 （1-7）。而 Ang-（1-7）可被ACE降解为无活性的多肽。Ang-（1-7） 生成后，作用于其特异性的 AT （1-7）受体，引起血管扩 张，血压下降，抗增殖，拮抗Ang II的不良作用。使用ACEI 抑制ACE后，使Ang-（1-7）水平升高，强化了 Ang-（1-7） 对Ang II的拮抗作用。必须指出，Ang- （1-7）既是ACE 的底物，亦是 ACE 的抑制物。ACEI抑制ACE后：(1)减少Ang II的生成；(2) 提高Ang- (1-7)生成；(3)减少缓激肽的降解，提高缓激 肽的水平，从而发挥其协同扩张血管，增加 NO 水平，降 低血压，保护靶器官的作用。因此尽管 ACEI 并不能阻断 ACE 以外的旁路途径(如 chymase 胃促胰酶等)所生成 的Ang II,但迄今为止所有临床实验未能证实血管紧张素受 体拮抗剂(ARB )在治疗高血压、心衰、心梗后患者中疗效 优于 ACEI 。
