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1、附表 1男性婚前医学检查表近期一 寸填写日期： 年 月 日姓名： 出生日期： 年 月 日免冠正面身份证号 : 照片加盖婚检专用章?职业： 文化程度：户口所在地属 省现住址：民族市 区（县） 街道（乡）邮编： ?工作单位： 联系电话：对方姓名：以-下- 由- 医生 -填 - 写 编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他既往病史：无心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病糖尿病 高血压 精神 病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患手术史：无 有其他： 现 病 史：无 有既往婚育史：无有（丧偶，离异） 子、女人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下先天性
2、心脏 病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名体格检查特殊体态：无有特殊面容：无 有血压： / mmHg精神状态：正常异常智力： 正常 异常 （常识、 判断、 记忆、 计算） 皮肤毛发： 正常 异常五 官：正常异常心：心率次/ 分 心律甲 状 腺：正常异常杂音：无 有肺：正常 异常四肢脊柱：正常异常肝： 未及 可及其他：检查医师签名：稀少 无包皮：正常过长 包茎右 未扪及：左右右程度第二性征：喉结：有无生 殖器：阴茎：正常异常睾丸：双侧扪及体积（ml）左附睾：双侧正常结节：左精索静脉曲张： 无 有：部位其它检查医师签名：实验室
3、及特殊检查检验报告粘贴处检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：未发现医学上不宜结焙的情形建议暂缓结焙建议不宜生育建议不宜结婚建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： /婚前卫生咨询：咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结焙，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院： 转诊日期： 年 月 日预约复诊日期： 年 月 日主检医师签名：年月日附表 2女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日姓 名： 出生日期： 年 月 日近期一寸 免冠正面身份证号 : 照片加盖婚检专用章?职 业： 文化程度：户口所在地属 省 市现 住 址：工作单位：民族街道（乡）邮 编： ?联系电话：对
4、方姓名： 以- 下- 由-医生 -填 - 写编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他既往病史： 无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病糖尿病 高血压 精神病性病癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无有其他：现 病 史：无 有月 经 史：初潮年龄岁 经期、周期：/ 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重末次月经： 年 月 日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病 其他家族近亲婚配：无 有（父母受检者签名体格检查血压： / mmHg精神状态：正常异常患者与本人关系祖
5、父母 外祖父母）医师签名特殊体态：无有特殊面容：无 有记忆、 计算） 皮肤毛发： 正常 异常甲 状 腺：正常 异常杂音：无 有肝： 未及 可及检查医师签名：智力： 正常 异常 （常识、 判断、五官：正常异常心：心率次/ 分 心律肺：正常 异常四肢脊柱：正常异常其他：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常粘贴处分泌物：附 件：宫颈：检查医师签名：生 殖 器：肛查（常规）： 外阴：子宫：阴道检查（必要时）：外阴：子宫：附件：其它 同意阴道检查， 本人签字：实验室及特殊检查检验报告检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：未发现医学上不宜结焙的情形建议暂缓结焙建议不宜生育 建议不宜结婚建议
6、采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： /婚前卫生咨询：咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结焙，后果自己承担受检双方签名：转诊医院：预约复诊日期：转诊日期： 年 月 日月 日 出具 婚前医学检查证明 日期：主检医师签名：月日附表 3婚前医学检查证明省 市 区（县） 街道（乡） 编号：姓 名 出生日期 年 月 日 照片粘贴处性 别 民 族 身 份 证 号 单位或职业现 住 址对 方 姓 名直系、三代内旁系血亲关系 无有婚前医学检查结果：医学意见：建议不宜结蜡建议不宜生育建议暂缓结婚未发现医学上不宜结婚的情形建议采取医学措施，尊重受检者意愿主检 医师签 字注： 1 、本证明有效期为三个月此联交婚姻登记部门检 查 单 位专 用 章2 、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定月日婚前医学检查证明存根省 市 区（县） 街道（乡） 编号：姓 名 出生日期 年 月 日 照片粘贴处性别 民族身 份 证 号 单位或职业现 住 址直系、三代内旁系血亲关系 无对方姓名有婚前医学检查结果：医学意见： 建议不宜结婚建议不宜生育建议暂缓结婚未发现医学上不宜结婚的情形建议采取医学措施，尊重受检者意愿主检医师签字检查单位专用章此联留婚前医学检查单位年 月 日
