《患者病情评估操作规范程序及评分系统》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者病情评估操作规范程序及评分系统（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊科患者病情评估操作规范与流程患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、患者病情判断和评分表等。时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时，72内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科
2、前评估。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下： 月 日 急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录 主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采用XX方法，对患者XX情况进行了评估，情况如下：一、 采用的评估方式：二、 评估得分、结论：三、 处置意见： 记录医师： 上级医师：评估操作规范与程序：入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医
3、师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。急诊门诊病人病情评估流程首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估做出初步诊断制定治疗方案并记入病程接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊急危重症者报告值班二线接诊医师、二线共同二次评估，必要时
4、请相关科室会诊主管医师将评估结果告知患者并签字急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估，完善相关检查及必要治疗，需住院者联系住院治疗急诊留观病区病人病情评估流程主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字附录：急诊科病情分级标准一、 病情分级标准：分级及处理特征描述生命体征I级危急：立即处理：立即进入抢救室救治危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者收缩压75mmHg呼吸频率10次/分或30次/分SpO285%II级
5、危重：10分钟内处理：立即入抢救室监护重要生命体征生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%，活动性出血收缩压90mmHg或210mmHg舒张压120mmHg或30mmHg脉搏50次/分或150次/分或不规律SpO2为85%与93%III级紧急：30分钟内处理：安排诊区优先诊治可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险收缩压180mmHg或210mmHg舒张压110mmHgSpO2为93%97%IV级不紧急
6、：60分钟内处理：安排诊区顺序急诊有潜在危险性，低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。生命体征正常，有不适主诉或症状V级非紧急：120分钟内处理：解释、观察不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。生命体征正常，需要每60分钟检查1次。二、 注意要点(一)脉搏两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。 1脉搏120分(必须确认是否存在节律障碍)。 (二)动脉血压 两种异常的血压应该引起高度注意。 1动脉收缩压200mmHg。 ， 对于这两种异常
7、现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。 (三)体温 用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意 1T39.5：必须用低体温计进行精确确认。 (四)外周血氧饱和度(Sp02) 当SpO2低于90时提示为一种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。耐受不良的征象呼吸频率25次分，吸气时间延长，发绀，大汗。 (五)血糖检测 当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：全身不适；昏迷；醉酒；烦躁不安，意识模糊，淡漠；警觉障碍；癫痫。 两种异常血糖应该引起注意：血糖16mmolL。 (六)呼吸频率 两种异
8、常的呼吸频率应该引起注意。 1.呼吸25次分 将患者置于半卧位置，分诊将患者送至抢救区。 (七)疼痛 如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分7分，分诊护士将患者分诊，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。 1.对以下指标进行准确询问 疼痛位置；疼痛持续的时间；疼痛的强度；疼痛诱发因素；患者是否进行镇痛治疗。 2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：头痛；腰痛(肾结石?_)；年轻女性腹痛(宫外孕?)；怀疑脱位；睾丸疼痛(睾丸扭转?)；胸痛：绞窄痛、胸骨紧缩痛、咳嗽或吸气时疼痛或。胸痛分级标准胸骨后压榨性疼痛向颌下、四肢放散伴有晕厥双上肢收缩压之差20mmHgI抢救区18导联ECG通知医生非典型疼痛、胸部两
9、旁伴随身体不适有呼吸困难肢端发绀花斑恶心呕吐外周皮肤黏膜苍白败血症症状(发热，低体温等)咯血神经系统症状做18导联ECG抢救区高血压分级标准收缩压210mmHg或舒张压110mmHg伴随以下情况脑血管情况：意识障碍、恶心、神经系统症状、痉挛、抽搐呼吸系统呼吸困难、发绀伴随胸痛 -妊娠I抢救区单纯性收缩210mmHg或舒张压110mmHg诊区ECG立即通知医师收缩压180210mmHg舒张压110mmHg诊室收缩压单独180mmHg-诊室心动过速分级标准P180次分呼吸心搏停止大动脉搏动消失I抢救区ECG通知医师P50次分或150次分持续发作48小时诊室呼吸困难分级标准呼吸停止或呼吸暂停意识丧失
10、、glasgow12L分、无活动、咳血、咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow150L分或30%、不能自行实施操作I抢救区不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间6小时、peakflow1506小时、peakflow300400L分、易激动、烦躁诊室活动出现憋气24小时、peakflow400L分、意识正常诊室血流动力学和呼吸系统参数分级分级心率呼吸SpO2收缩压舒张压I停止P180次/分
11、呼吸停止或呼吸暂停R10次/分or R40次/分85%75mmHgP150次/分or P50次/分不规律的脉搏R30次/分85%90%75mmHg90mmHg210mmHg30mmHg或120mmHgP：120150次/分心律失常R25次/分or R30次/分90%93%180mmHg210mmHg-P：50120次/分R1025次/分93%90180mmHg腹部疼痛分级标准T38或35.5，BP100mmHg疼痛评分7分级 平卧 镇痛糖尿病患者检测血糖14mmoLL有酮味级 级 查尿常规、血酮体呕血、黑便级 血红蛋白、粪常规严重外伤级烦躁不安级上腹痛级 ECG女性小腹痛血压异常，有不规则月经
12、史级 查尿hCG级外伤分级标准严重外伤血流动力学改变面色苍白+I级抢救区抗休克治疗急性腹部外伤级抢救区检查：体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规创伤24小时皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应一般情况良好级诊室测定各项指标常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACHE是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。APACHE 、 评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE
