《XX医院医保服务制度及流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX医院医保服务制度及流程（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、XX医院医保服务制度及流程为了加强医院医保服务制度管理，规范医疗保险工作，提高 医疗服务质量和效率，更好地把我市居民基本医疗保险政策及相 关规定得到贯彻落实，特制定医保服务管理制度。一 ：就医管理1、坚持“一切为了医院、一切为了病人”的理念，优化就 医流程，热心为参保病人提供便捷、优质、高效的服务。2、严格执行XX省和XX区基本医疗保险政策，严格按照 XX省医疗收费标准收费，不得擅自立项、巧立名目做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。3、门诊及住院病例应书写规范齐全，及时归档。各种检查、 治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定的要求。4、严格掌握住院病人的入出院标准。
2、参保居民就诊时应核 对医保卡，进行身份验证，严格把关，严禁挂名住院、冒名住院、 分解住院，医生不得以费用问题赶病人出院。5、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务， 需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签 字。未征得病人许可，不得擅自使用目录外药品及诊疗项目、医 疗服务设施。6、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目）， 应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应 事先开具转院核准表，由病人到市医保处办理相关手续。二 ：处方管理1严格按XX省基本医疗保险药品目及医保考核有 关要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足 医保病人就医
3、需要。2、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药 应严格药品目录规定的适应症使用。3、坚持因病施治，合理用药，尽量选用疗效好、副作用小、 价格低的药品；严格掌握药量，1次处方，一般疾病不超过3日 量，慢性病不超过 7 日量（中药不超过 3 剂），出院带药参照 上述药量规定执行，并在病历中记载。使用中药饮片应严格按规 定剂量控制，严禁开变相复方。4、向参保病人提供基本医疗保险范围不予支付或支付部分 费用的医疗服务项目，乙类药品中的控制使用药品，要事先向参 保病人或其家属说明费用自负情况。三 ：慢性病管理认真学习特殊病管理的政策，严格控制用药范围，防止过度 检查、治疗。慢性病病人的门诊检查、
4、用药必须查看由市医保处 核准的慢性病报销标准执行。认真核对慢性病人专用病历，按专 用病历中核准的检查、用药范围报销。加强病历审核，不准篡改、 造假，认真按医嘱执行收费，不准多收、漏收。四 ：费用结算管理1、严格按医保有关规定，每月 5 日前将上月出院病人的医疗费用结算单等送市医保处。2、医保办计算机操作员应先培训后上岗，操作时要保证操 作准确性，出院结算时要确定所有的项目全部录入完毕，并核对 无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。医保病 人出院后必须及时结帐。五 ：奖惩措施1、医护人员（1）不掌握入院标准，采用挂名住院方式，将费用列入基 本医疗保险基金支付的；不严格掌握出院标准、规
5、定或使不符合 出院条件的医保病人出院，但要求病人自付费用的；根据医保政 策规定：罚款该责任人绩效 50元。（2）不严格执行收费标准，违规收费或分解项目收费的； 不严格执行基本医疗保险用药规定，开大处方、人情方或串换药 品的；根据医保政策规定：罚款该责任人绩效 50元。（3）不坚持医疗原则，对医保病人推诿，引起投诉、造成 不良后果和其他违反医疗保险规定的，根据医保政策规定：罚款 该责任人绩效 50元。（4）违反医疗保险政策，已受过处理后，再次违反医疗保 险政策的，根据医保政策规定：罚款该责任人绩效 100元。同 时列入医院年终评先树优考核。2、管理人员（1）医保管理人员未定期组织学习、未及时传达
6、贯彻落实政策的、未开展相应宣传的、业务不熟悉的、不认真妥善处理投 诉的，列入当月绩效考核。（2）医保报销大厅工作人员不认真核对就诊参保人员身份、 人为因素造成不规范报销，服务态度恶劣，列入当月绩效考核。六 ：考核由医保办、医务科等部门对各科室、诊疗小组执行基本医疗 保险政策规定进行考核。1、采取定期检查和不定期抽查相结合的办法，定期检查每 半年一次，不定期抽查根据市医保处的意见反馈、参保病人的投 诉和结算中发现的问题，随时进行。考核结果列入医院年终考核 2、考核的主要内容：（1）执行医保病人入、出院标准及规定的情况；（2）执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设 施标准等情况；（3）执行
7、基本医疗保险收费标准和结算管理的情况；（4）基本医疗保险的医疗服务质量。医保服务流程 （一）个人参保缴费信息（个人权益记录）查询 1、事项名称：个人参保缴费信息（个人权益记录）查询。 2、服务对象：参保职工、居民。3、办理方式：现场办理。4、办理流程(1)医保电子凭证、有效身份证或社会保障卡通过窗口查询；(2)个人注册登录网上服务系统、手机APP查询个人权益 记录。5、申办材料:医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡。6、办理时限：即时办结。慢性病就诊、鉴定申请流程图慢性病人院外住院确诊本院住院确诊带病历复印件*身份证慢性病鉴定门诊慢性病鉴定门诊慢病医师初步审核病历资料 写慢病鉴超、申请网上复核慢病医师初步审核病历资料 写慢病鉴建、申请网上复核慢病室备案取药、报销
