《多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞系异常增生的恶性疾病，是常见的造血系统恶性肿瘤之一，主要浸润骨髓和软组织，能产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。由于免疫轻链和肿瘤本身的合并症的因素，常有肾脏受累，称骨髓瘤肾病（MMN）。MMN又被称为管型肾病（CN），是MM最常见和严重的并发症，肾脏病变的严重程度对MM的病程和预后有着重要的影响。流行病学占所有肿瘤的比例约1，占血液系统肿瘤的10左右，在美国发病率为3/10万，我国年发病率估计1/10万左右。MM属于中老年性疾病。在欧美国家发病高峰为6575岁，中位发病年龄为68岁，男性多于女性。
2、我国发病年龄高峰为5565岁，其中40岁以下占10.8%，男女之比为2.351。多发性骨髓瘤肾损害发生率为60%90%，肾衰竭为多发性骨髓瘤患者仅次于感染引起死亡的主要原因。发病机制1 单克隆免疫球蛋白的形成 生理状态：每个浆细胞只能合成一种特异的免疫球蛋白即单克隆免疫球蛋白，正常人的每一类免疫球蛋白，如IgG等是由多克隆的浆细胞株产生。正常人血清的抗体是结构和功能不同的5种免疫球蛋白的复合物，每一类免疫球蛋白又由百万种不同的免疫球蛋白分子组成即多克隆免疫球蛋白。病理状态：单株B细胞恶性增生、分裂成完全相同的B细胞群，即形成巨大的单克隆浆细胞群，这些来源于一个B细胞的浆细胞将分裂产生大量分子结
3、构均一的免疫球蛋白即单克隆免疫球蛋白，其具有同一抗原决定簇，独特型完全相同。2 尿轻链蛋白的形成 生理状态：每一条免疫球蛋白分子是由2条重链和2条轻链组成，合成1条重链约需18min，而合成1条轻链只需10min，组成1条完整的免疫球蛋白分子后，有1条以上轻链剩余。多余、过剩的轻链由细胞膜分泌到细胞外，再转入肾脏，约10%在肾小管内分解代谢，80%被肾小管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩余10%从尿中排出。因此，正常人尿中始终有微量轻链排出，每日约510Lg/ml，最多20Lg/ml，每天排出约25mg。因为正常人尿液轻链为多克隆的，和的比值和血中一样，基本也是2:1。病理状态：合成1条重链
4、需2.5min，1条轻链只需1min，合成1条免疫球蛋白分子就剩余3条轻链，针对一个正常的免疫球蛋白分子它的轻链成分单一，所以单克隆增生的免疫球蛋白的轻链成分也是单一的，尿中排出成分也单一，不同的病人尿中比值也是不确定的。临床表现肾外表现浸润性表现：如贫血、血小板减少、骨痛、髓外浸润、神经系统病变等。异常蛋白相关症状：如感染发热、出血倾向、高黏滞综合征、淀粉样变等。有报道回顾性总结分析的432例患者中，乏力与骨痛是首诊时最常见的主诉(分别占609%和549% )，其次为出血和发热(分别占208%和160% )，伴有肝、脾和淋巴结肿大的分别为157%、97%和83%。初诊时81%患者有贫血(Hb
5、100 g/L)，高黏血症、高钙血症、高尿酸血症及肾功能不全及淀粉样变等并发症的比例分别为601%、91%、394%、211%和11%。肾脏表现肾脏损害发生率6090肾脏损害的病理生理多发性骨髓瘤的肾小管病变（一）轻链蛋白对肾小管的直接毒性 轻链蛋白由浆细胞合成，血浆中轻链蛋白以单体(分子量22kD)或双聚体形式存在。单体可自由地从肾小球滤过，双聚体的滤过率相当于菊糖滤过率的8%。血循环中轻链主要以单体形式存在，而轻链则主要以双聚体形式存在。正常情况下，99%从肾小球滤过的轻链由近端小管上皮细胞吸收，并在水解酶作用下分解，仅1%的滤过的轻链(90%)多发性骨髓瘤患者有蛋白尿。蛋白尿可以是多发性
6、骨髓瘤的早期惟一表现，无症状期可有数年，甚至长达20年。故对持续性蛋白尿的中老年患者，一定要认真排除多发性骨髓瘤的可能性。约65%90%的骨髓瘤患者本周蛋白阳性。此外，多发性骨髓瘤患者尿中常有B2-微球蛋白、1-微球蛋白和1-酸性蛋白。多发性骨髓瘤患者尿蛋白可从微量至每日10多克甚至更高。肾病综合征范畴的尿蛋白提示累及肾小球，应注意有无肾淀粉样变、肾静脉血栓和轻链肾病。骨髓瘤患者血尿一般少见。若出现突发性血尿，应注意有肾静脉血栓、肾结石、高钙血症和高钙尿症及高尿酸血症等的可能性。肾小管功能异常 (1)远端小管功能不全：多饮、多尿、尿酸化功能和尿浓缩功能障碍(低渗尿和尿比重降低)，甚至表现为肾性
7、尿崩症。(2)成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加，并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化症)。具有典型的范可尼综合征在多发性骨髓瘤中并不多见，仅约10%；但有近半数患者可有某种再吸收功能障碍。(3)肾小管酸中毒：血pH降低，血氯化物升高，尿pH增高。以近端小管酸中毒(型)为多见。急性和慢性进行性肾衰竭 高钙血症、体内脱水(如因腹泻、呕吐、利尿剂等原因)、肾毒性药物(如氨基苷类抗生素)、造影剂、高尿酸血症(特别是在化疗后)、高黏滞血症及严重感染等均可引起少尿、无尿，诱发急性肾衰竭。国内外报道多发性骨髓瘤急性肾衰竭
8、的发生率为8%10%。如及时去除诱因，多数患者可望获得恢复。慢性进行性肾功能恶化更为常见，发生率为40%70%，与轻链蛋白密切相关，尤其在低尿流量、酸性尿的情况下，轻链蛋白易于与T-H蛋白结合，沉积于远端小管和集合管而导致骨髓瘤肾病，并可引起肾衰竭。此外，高钙血症、尿酸肾病、肾淀粉样变、高黏滞血症和肾盂肾炎，均可加重或诱发慢性进行性肾衰竭。肾衰竭是引起多发性骨髓瘤患者死亡的主要原因。应注意排除 的情况肾脏病若遇以下情况应考虑 MM，进一步行骨髓穿刺加活检及血、尿免疫蛋白电泳查： 年龄： 50岁以上发病的肾炎或不明原因蛋白尿或肾功能不全； 贫血和肾功能损害程度不成正比； NS无血尿、高血压，早期
9、伴贫血和肾衰； 早期肾功能不全伴高血钙； 血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染（如泌尿道、呼吸道等）。实验室检查外周血异常和骨髓检查发现浆细胞异常增生血和尿的蛋白电泳血生化测定可见血清白蛋白减少或正常，球蛋白明显增高，A/G比值常倒置；血蛋白电泳可见单株异常球蛋白(M球蛋白)峰。尿蛋白电泳可发现蛋白成分主要由白蛋白、免疫球蛋白、轻链蛋白、肾小管性蛋白等组成，且常常以轻链蛋白含量较高。血清中出现结构均一的蛋白浓度升高称“M”蛋白，是浆细胞病的主要特征之一。主要成分可为4种形式：含链或链的完整免疫球蛋白分子，如IgG、IgA、IgM、IgD或IgE；只表现游离的轻链或轻链，也就是说轻链型多发性骨髓瘤也可以发现“M”蛋白峰；完整免疫球蛋白分子和同一类型的轻链；只有重链片断而没有相伴随的轻链生成。肾穿刺指征 因绝大多数 MM以经典骨髓瘤管型肾病为主，不需要对每例 MM肾损害患者实行肾穿刺，但在以下3种情况时可考虑： 肾小球损害为主，伴清蛋白尿1g24h； 临床静止且蛋白电泳无明显单克隆蛋白成分的骨髓瘤患者发生ARF； 虽推测为骨髓瘤管型肾病，但有多种因素致肾衰，为分析肾小管间质损害及预测肾衰是否可逆。诊断标准国内标准： 骨髓浆细胞增多15，有异常浆细胞或组织活检为浆细胞瘤； 血中大量 M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD
