第六章-医院感染管理科工作制度

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1、第六章 医院感染管理科工作规程医院感染管理科是医院感染限制的重点科室，规范的操作规程是做好医院感染监测、限制、管理工作的基础第一节 医院感染病例监测规程一、 感染病例的资料收集1、 每日到各病区询问了解运用抗菌药物及发热病人的状况，追踪了解发热和运用抗菌药物缘由，对可疑医院感染病例进行调查取证。2、 每日到临检中心收集了解申请细菌培育病例，对可疑医院感染病例进行调查取证，对多重耐药病例，依据详细状况制定相应的隔离和消毒措施，帮助临床医师有效限制院内耐药菌株交叉感染。3、 查看住院病历，从入院诊断、确定诊断、感染状况、病程、细菌培育及协助检查状况等几方面了解有无医院感染的发生。4、 发觉可疑医院

2、感染病例和临床医师共同探讨，看法不统一时，由医院感染管理小组探讨确定，一旦确定为医院感染，马上实行相应措施并填写医院感染病例登记表，有效限制医院交叉感染的发生。5、 监督临床医师填写医院感染病例登记本，以便临床科室刚好了解本科室的医院感染动态。6、 监督临床医师抗菌药物运用状况，促进临床科室合理运用抗菌药物。二、 监测资料汇总及反馈1、 每月对医院感染病例资料进行分析汇总，总结全院及各科室医院感染发生率、部位发病率、细菌培育阳性状况、病原菌药物敏感状况。2、 每月25日前将医院感染病例汇总资料上报科主任和院长。3、 每季度第一个月20日前将医院感染病例上报卫生部全国医院感染监测网。4、 每季度

3、对医院感染病例资料进行分析汇总，总结全院及各科室医院感染发生率、部位发病率、细菌培育阳性状况、病原菌药物敏感状况，并将汇总结果以院感通讯或其他方式通报全院各科室，使其刚好了解医院感染动态。第二节 医院感染流行趋势调研程序医院感染多为散发型，有时出现爆发流行。暴发是指在短时间内某一病人群体中（医院、科室）突然发生数例（3例以上）同种同源病原体引起的感染，也称病例聚集性发生。暴发是医院感染流行的一种方式。无论散发还是爆发，进行流行病学调查特别重要。一、暴发的调查目的1、刚好发觉暴发的缘由，以便实行有效措施，限制疾病的扩散。2、确证暴发是否发生3、对调查暴发的结果加以分析，查明引起暴发的缘由，传播途

4、径并检验限制措施效果，总结阅历，防止类似事务再次发生。二、调查方法 调查暴发的基本原则是边调查边实行限制措施。1、 深化现场进行初步调查 ，了解基本感染状况，以便刚好向医院感染管理委员会报告病例的分布特征。（1） 发生医院感染的时间。（2） 发生医院感染的范围和时间，详细到各科室（可以提示病例的聚集现象）。（3） 发生医院感染的人群特点，包括年龄、性别、习惯、疾病类型、免疫力、抗菌药物或免疫抑制剂的运用状况、暴露因素、与他人和环境的接触机会等。2、 采集标本，主动查找感染源。兑换病的病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等，进行病原学检验。3、 核实诊断，证明暴发。医院感染管理

5、专职人员与临床医学专家一起，依据流行病学资料、试验室检验及其他协助检查结果，对可疑感染病例进行确诊，并计算其罹患者，若罹患率大于该科室或病区以往的发病率，则认为有某病的流行或暴发。 罹患率：是一种特别的发病率，多用在暴发流行中，一般一百以分率表示。罹患率（%）某时期发生某种感染病人数（视察期间新发病例数）X=100% 同时期处于危急中病人数（视察期间的暴露人数）4、 提出初步限制措施（1） 依据初步调查结果，实行必要的消毒隔离措施。（2） 对病人做适当治疗，须要隔离的病人刚好隔离，必要时暂停接受病人。5、 依据分布特征提出假设 依据调查所得的分布特征，提出导致感染的的可能缘由，在提出假设时，不

6、仅要说明某些病人为什么发生医院感染，还应说明其他病人为什么没有发生医院感染。6、 深化调查 调查的方法多种多样，主要依据暴露的接触史进行调查，例如按暴露因素来分组进行调查，分析暴露组和非暴露组的罹患率以及发病组与比照的暴露史的比例。通过深化调查，以查明传染源（感染源和储菌所）和传播途径，从而实行有效的限制措施。常用的调查方法包括：（1） 病例比照探讨：将医院感染的病例组与未感染的比照进行感染状况的比较，将比较的结果进行统计分析，假如两组之间的差异有统计学意义，可初步确定感染的缘由。详细步骤如下。1） 确定发生医院感染的危急因素。2） 依据医院感染诊断标精确定发生医院感染的病例。3） 选择比照人

7、群：在未发生医院感染的人群中找出与发生医院感染的病例在非危急因素方面尽可能一样的病例，病例组合比照组的人数比例为1:1或1:2，最多1:4，假如是感染暴发，可以设两个比照组，第一个比照组，取在爆发前后住院而未受到感染的病人。其次个比照组，取暴发期间未受到感染的病人。4） 配比样本：要求每例发生医院感染的病人与一例或一例以上未发生医院感染的病人，依据特定的配比特性配对，须遵循随机化原则。5） 收集统计医院感染病例的比照组病例资料，进行探讨分析，得出结论。 (2) 队列探讨：最常用的方法是横断面探讨，又称现况探讨，是队列探讨的一种。在医院感染发生的某一时点或在短短暂间内探讨一些因素与医院感染之间的

8、关系。通过分析医院感染在时间、地点、人群中的分布，阐明发生医院感染的频率的特点。 发病率（%）=（特定的一段时间内）发生感染的病人数 x100% (特定的一段时间内)受到感染威逼的病人数 时点患病率（%）=某时点（某日的24h内）发生感染的新旧病人数x100% 同时点内的住院人数期间患病率（%）=某期间（周、月、年）发生感染的新旧病人数x100% 同期间内的住院人数（3） 前瞻性探讨：对发生某种或某部位感染的特定人群进行肯定时间的随访视察，去的完整牢靠的资料可采纳这种方法。对一组暴露于某因素的人群进行前瞻性视察，并设有未暴露于该因素的人群组成比照组，经过肯定的时间后，进行两组人群发病率的比较，

9、得出他们之间发病率的差异，优点是可以获得第一资料，资料的偏差行小。（4） 说明1） 调查结果是说明感染与某种因素有联系，但不肯定是病因。2） 不能认为每一个感染病人都有引起疾病的暴露因素。3） 以上仅仅是医院感染流行调查探讨的一些主要的方法，详细探讨方法需依据详细情而定。4） 对培育出的微生物进行分型，如细菌按耐药谱分型、细菌素分型、嗜菌性分型、血清学分型、质粒分型及核酸指纹分型等。三、 爆发调查结果的分析（一） 描述病例的分布1、 地区分布 按科室（病区）或病室，外科可按手术室等来分析，视察病例是否集中于某地方，计算并比较不同单位的罹患率。2、 人群分布 主要是计算和比较有无暴露史的两组病人

10、的罹患率，例如外科可按不同的手术医生或某一操作来描述人群分布3、 时间分布 依据病例发生的状况计算单位时间内的发病人的罹患率，单位时间可以小时、天、月来计算，可绘制成直条图。（二） 暴发因素的分析 依据上述分析和比较，来推想可能的传染源、传播途径或因素，结合试验室检验结果及实行措施的效果作出综合推断四、 完善限制方案 医院感染管理委员会保证感染限制工作中所需的财力、物力和人力的支持（成立应急领导小组）。医院感染管理科监督执行限制方案的实施。五、 追踪监测 医院感染管理科检验组检验限制效果，追踪调查有无再发病例，并评价限制措施。六、 结论 写出调查报告，总结阅历，防止类似事务再次发生。1、 将调

11、查结果反馈相应科室和医院感染管理委员会。2、 依据感染聚集发生事务提出医院感染限制的长效措施3、 医院感染管理委员会依据调查报告和医院感染限制方案组织探讨，以便健全制度，加强培训，改善医院硬件条件等。4、 将总结报告记录归档。第三节 消毒灭菌效果检验操作常规一、 空气微生物污染采样及检测方法（一） 采样时间 选择消毒处理后并进行医疗活动之前采样。（二） 采样高度 与地面垂直高度80150cm（三） 布点方法 室内面积30m，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积30m，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。（四） 采样方法 用直径为9cm的一般

12、养分 平板放在室内各采点，将平板盖打开，扣放于平皿旁暴露5min，盖好马上送检培育（五）细菌菌落总数计算方法 50000N空气细菌菌落总数（cfu/m） AT式中;A平板面积，cm T平板暴露时间，min; N平板菌落数，cfu/平皿。二、层流手术室空气污染采样及检测方法（一）层流手术室常规空气采样及检验方法 参照中华人民共和国国家标准（GB159821995）1、 采样时间 选择消毒处理后并进行医疗活动之前采样。2、 采样高度 采样点可布置在地面垂直高度80150cm的高度上。3、 采样方法 用直径为9cm的一般养分琼脂平皿放在室内各采样点，将平皿盖打开，扣放于平皿旁暴露5min，盖好马上置

13、于37培育箱，培育48h，然后计数生长的菌落数。布点方法如图2-6-1所示 北 西 中 东 南4、 结果报告 层流干净手术室10cfu/m5、 检测时间 每月一次二、 物体表面微生物污染采样及检测方法（一） 采样时间 选择消毒处理后4h内进行采样（二）采样面积 被采表面100cm，取全部表面；被采面积100cm，取100cm（三） 采样方法 用5cm X 5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖来回各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样14各规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采纳棉拭子

14、干脆涂抹物体表面的方法采样。（四）检测方法 将采样管在混均器上震荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入4548的一般养分琼脂1518ml，边倾注边摇均，待琼脂凝固，置361恒温箱培育48h，计数菌落数。（四） 结果计算 平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数 物体表面细菌菌落总数（cfu/cm） 采样面积四、 医护人员手微生物采样及检测方法 （一） 采样时间 在接触病人、从事医疗活动前进行采样（二） 采样面积及方法 被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm）并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm）计算。（三） 检测方法 将采样管在混匀器上震荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已灭菌的4548的一般养分琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培育48h，计数菌落数。（四） 结果计数