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1、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表病例国标码口口 编码口1.基本情况1.1病例报告单位1.2病例报告日期年月日1.3县级接到报告日期年月日1.4患者姓名，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名联系电话1.5患者性别（1）男（2）女1.6患者年龄出生日期年月日（阳历），如无，填下一行，周岁（或月龄）岁（月龄）1.7患者户地点省市县（区）1.8患者现在详细住址省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.发病基本情况2.1发病时间年月日邙日历）2.2发病地点省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.3发病地点近期是否有类似病人（1）有（2）无（3）不详2.4乙脑疫苗接种史（
2、1）接种次数次（2）不详2.5首次就诊单位医院属（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他2.6首次就诊日期年月日2.7近3周疫区蚊虫叮咬史（1）有（2） 无（3）不详2.8在外露宿（1）有（2）无2.9如在外露宿，其防蚊措施为（1）蚊帐（2）蚊香（3）无2.10如住房内防蚊设施（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门（4）纱窗(5)睡前喷药（6）无2.11饲养猪 （1）有（2）无2.12如饲养，饲养方法（1）圈养（2）散养（3）圈养+散养3.主要临床表现（含早期出现的症状）3.1高热(1)有体温C（2）无（3）不详3.2头痛(1)有(2) 无（3）不详3.3恶心(1)有(2) 无(3)不详13
3、.4呕吐(1)有(2) 无（3）不详3.5嗜睡(1)有(2) 无（3）不详3.6昏迷(1)有(2) 无（3）不详3.7肢体痉挛性瘫痪(1) 有（2）无（3）不详3.8脑膜剌激征(1)有(2) 无（3）不详3.9肌张力增高(1)有(2) 无（3）不详3.10巴氏征（1）有(2无（3）不详3.11 抽搐（1）有(2)无（3）不详3.12 狂躁 (1)有(2)无（3）不详3.13呼吸衰竭(1)有(2)无（3）不详3.14循环衰竭(1)有(2)无（3）不详3.15其他4.实验室检杳4.1血常规采血时间年月日白细胞9X 10/ L中性粒细胞4.2 IgM采血时间年月日4.2.2 结果 (1)有(2)无（
4、9）不详4.3 IgG急性期采血卜时间年月日4.3.2 结果 (1)有(2、）无（9）不详恢复期采血卜时间年月日4.3.4 结果(1)有(2)无（9）不详4.4脑脊液 采集时间年月日4.4.1 压力mmHg夕卜观(1)浑浊(2清（3）其他9443白细胞X 10/L444蛋白g/L4.4.5 糖 mmol /L4.4.6 氯化物 mmol/ L4.5病毒学脑脊液分离乙脑病毒(1)有（2）无 （3）未检查血液分离乙脑病毒(1)有（2）无 （3）未检查其他5.主要诊治情况5.1病人隔离（1）是(2)否5.2如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家 （3）其他5.3如住院，住院时间年月日5.4如住院，医院名称5.5医院级别（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他5.6主要治疗措施5.7转归 （1）痊愈 （2）好转（3）未好转 （4）恶化（5）死亡（6）留有 后遗症回WM r/ -9（癱多）
