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1、表1 城市道路工程项目基本状况自查表工程所在区： 工程名称工程地点开工日期施工许可证号形象进度工程造价万元道路等级（城市快速路、城市主干道、次干道、支路）道路周边环境状况及周边地块开发状况质量责任主体和有关机构单位名称合同编号单位资质状况项目负责人资格状况建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位施工图审查机构质量检测机构监测单位沥青混合料供应商搅拌地点水稳材料（三渣材料）供应商搅拌地点说 明本自查表上附相应的合同复印件备查建设单位项目负责人签字盖章：检查人员签字： 检查日期：表2 城市道路工程建设各方责任主体和有关机构质量行为自查表 序号检 查 项 目检 查 情 况评 价建设单位1施工前办理质
2、量监督手续状况按规定办理 未按规定办理符合不符合2施工前办理施工图设计文件审查状况按规定办理 未按规定办理符合不符合3施工前办理施工许可(开工报告)状况按规定办理 未按规定办理符合不符合4组织图纸会审、设计交底、设计变更工作状况按规定组织 未按规定组织符合不符合5原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审状况按要求重新报审未重新报审符合不符合勘察设计单位6参与地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收状况全部参与验收工作部分参与验收工作未参与任何验收工作符合基本符合不符合7签发设计修变更更、技术洽商通知状况全部签发签发主要的设计变更、技术洽商通知没有签发符合基本符合不符合8参与有
3、关工程质量问题的处理状况参与有关工程质量问题的处理未参与有关工程质量问题的处理符合不符合施工单位9项目经理、平安员、质量员资格和到位状况资格、数量符合相应要求，人员到位资格、数量符合相应要求，但人员没到位资格、数量不符合相应要求（含项目经理不在岗）符合基本符合不符合10主要专业工种操作人员上岗资格、配备及到位状况主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备到位主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备不到位主要专业工种操作人员上岗资格不符合相应规定符合基本符合不符合11施工组织设计或施工方案审批及执行状况按管理制度审批，并严格执行按管理制度审批，但执行过程中有偏差审批程序混乱，不
4、按施工组织设计或施工方案执行符合基本符合不符合12工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施状况严格根据工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施不严格根据工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施不根据工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施符合基本符合不符合监理单位监理单位13总监和监理人员资格及到位状况总监和监理人员资格、数量符合相应要求（含合同要求），人员到位总监和监理人员资格、数量符合相应要求（含合同要求），但人员缺岗总监不在岗、监理人员资格不符合相应要求、符合基本符合不符合14对材料、构配件、设备投入运用或安装前进行审查状况仔细进行审查不仔细进行审查未进行审查符合基本符合不符合
5、15对分包单位的资质进行核查状况严格进行核查不严格进行审查未进行核查符合基本符合不符合16见证取样制度的实施状况严格实施见证取样制度不严格实施见证取样制度未实施见证取样制度符合基本符合不符合17对重点部位、关键工序实施旁站监理状况严格按规定实施旁站监理实施旁站监理，但不严格到位未实施旁站监理符合基本符合不符合18检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收状况严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收不严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收不按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收符合基本符合不符合19质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查状况质量问题通知单签发手续齐全，质量问题
6、整改结果的复查刚好，资料齐全质量问题通知单签发手续不全，质量问题整改结果的复查资料不全不按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查符合基本符合不符合结果统计建设单位符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项勘察设计单位符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项施工单位符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项监理单位符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项合计符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项存在的问题和建议：说明:对自查中存在基本符合不符合项的,应进行详细说明。建设单位项目负责人签字盖章：检查人员签字： 检查日期：表3 城市道路工程质量自查表（杭建工发（2011）308号文件
7、）序号检查内容存在问题备注1对新区、开发区等先行的道路工程在设计托付时是否考虑道路后续实际运用的环境条件(各方认可文件)2建设单位对道路施工现场及毗邻区域内各种管线（构筑物）交底或爱护及加固方案等文件2软土地基的道路工程，是否在施工图中明确地基处理的详细要求、位置和范围，工后沉降的等指标限制3监理工程师是否对所监项目的预拌混凝土、三渣/水泥稳定碎石、沥青混合料等实施延长监理4道路路基工程是否分层检测分层验收、沥青路面是否进行沥青总厚度和分层厚度检测5凡实施见证取样、试块制作、埋设钢筋笼和功能性试验的，监理是否全程旁站并拍摄影像存档。6地基基础与勘查不一样的,处治前后的对比影像7有砂护管要求的覆
8、砂后进行影像拍摄；管道严密性试验时的影像拍摄8土方每层回填后的影像拍摄9桥台台背的地基处理及分层回填拍摄10水泥稳定碎石混合料、三渣混合料、沥青混合料进场及摊铺前后影像拍摄11凡实施见证取样、试块制作、埋设钢筋笼和功能性试验的，监理应全程旁站并拍摄影像存档存在的问题和建议：建设单位项目负责人签字盖章： 项目经理签字盖章: 项目总监签字盖章:检查人员签字： 检查日期：表4城市道路工程质量自查表（道路基层）序号检查内容存在问题备注1道路施工过程中，排水系统是否建设，降、排水方案是否针对性2管道开挖、路基施工是否刚好进行地基验槽,资料是否同步3沟槽开挖方案针对性、可操作性？现场实施是否按专项方案实施
9、4管道功能性试验（闭水试验）是否符合要求、资料是否同步5地基处理（换填、水泥搅拌桩加固等）是否按相应的设计文件完成相关的检验检测（换填土质量、复合地基承载力检测等）6有砂护管要求的管道回填，回填砂土质量是否满意要求，检测试验频率是否满意要求7路基压实度试验是否刚好，检验频率是否满意要求，土路基弯沉试验是否满意要求存在的问题和建议：建设单位项目负责人签字盖章： 项目经理签字盖章: 项目总监签字盖章:检查人员签字： 检查日期：表5城市道路工程质量自查表（水稳层/三渣层）序号检查内容存在问题备注1道路水稳层（三渣层）搅拌厂家是否刚好向施工现场提交水稳层的相关质保资料（产品合格证、协作比、R7强度标准
10、值），厂家是否在总站备案2水稳层（三渣层）摊铺是否通过试验确定压实系数，是否采纳摊铺机摊铺3水稳层（三渣层）摊铺纵、横向接缝是否按要求进行，接缝感官质量如何4水稳层（三渣层）施工是否封闭施工，养护是否满意要求5水稳层（三渣层）施工完毕后，道路施工排水系统是否完善，降、排水方案是否具有针对性6水稳层（三渣层）厚度是否满意要求、压实度、R7强度等试验检测指标是否满意要求存在的问题和建议：建设单位项目负责人签字盖章： 项目经理签字盖章: 项目总监签字盖章:检查人员签字： 检查日期：表6 城市道路工程质量自查表（沥青面层）序号检查内容存在问题备注1道路沥青混凝土生产厂家（搅拌站）是否刚好向施工现场提交
11、相关质保资料（产品合格证、马歇尔试验协作比等），厂家（搅拌站）是否在总站备案2沥青混合料运到摊铺地点，是否对沥青混合料搅拌质量和温度进行检查3沥青混合料摊铺过程中，透层、粘层、封层质保资料及施工质量验收是否符合要求4沥青混合料面层厚度是否满意要求、压实度、弯沉等试验检测指标是否满意要求5沥青混合料面层施工是否封闭施工，养护是否满意要求6沥青面层接缝感官质量如何，与雨污检查井、雨水井结合部位质量如何？7人行道板材料质保资料、铺砌质量如何，感官质量如何？存在的问题和建议：建设单位项目负责人签字盖章： 项目经理签字盖章: 项目总监签字盖章:检查人员签字： 检查日期：表7 城市道路工程质量自查表（监督抽测）序号检查内容设计要求监督抽测1地基处理水泥搅拌桩加固塘渣（碎石）换填其他2土路基压实度：弯沉：3水稳层厚度：说明：需描述钻芯成型状况（成型、半成型、
