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2、 13920 份资料./Shop/43.shtml财务管理学院53套讲座 + 17945 份资料./Shop/45.shtml销售经理学院56套讲座 + 14350 份资料./Shop/46.shtml销售人员培训学院72套讲座 + 4879 份资料./Shop/47.shtml河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35 分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、依据医院感染管理办11、成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（或者主管医疗工作的副院长）担做不到不得分法（ 2006 年卫生部令第 48任，成员符合医院感染管理办法要求，履行职责。查看医院正式文件号）建立医院感染管理组织和规章
3、制度12、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系，分工明做不到不得分确、任务落实到位。查看医院正式文件13、医院感染管理委员会建立有会议制度，主任委员参加会议； 定期研究、协调和解决本每年少开一次会议扣0.5 分，单位有关医院感染管理方面的具体问题（1 次/半年）。查制度及会议记录，内容详实主任委员未参加或会议未研究本院具体问题一次各扣0.3 分14、设立由院长或主管医疗工作的副院长直接领导的医院感染管理科（办公室）查看医院正式文件做不到不得分15、每 250 张病床配备 1 名专职人员 （专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与每少配备一人扣0.5 分，扣完为管理，而不
4、另外从事与医院感染监控无关工作的人员）止查看医院正式文件，并到有关部门了解医院核定床位数26、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训一人无培训证书扣0.5 分，可查验省级以上医院感染管理专业岗位培训证书以倒扣分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35 分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、医院感染管理科 （办公室）有年度工11、按照年度工作计划做好日常工作，有实施、有评价、有总结无计划不得分，一项内容不完作计划并实施查医院感染管理科（办公室）有关资料及其完成情况善扣0.5 分，扣完为止1 2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感
5、染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点项目的监测与管理，年度监测计划中有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。查看有关资料，并到相关科室查看目标性监测规范及操作流程、手术部位感染监测规范及操作流程、呼吸机相关肺炎监测流程、中心静脉导管相关血流感染监测流程、导尿管相关泌尿道感染监测流程、高危新生儿医院感染监测流程见附件 1115监测计划无相关内容不得分， 未按计划进行监控与管理扣 0.5 分做不到不得分3、医院感染管理科 （办公室） 落实目标1目标责任书须结合本院、本科实际，职责明确管理责任制查目标管理责任书相关内容及完成情况一个科室一项做不到扣0.5
6、 分4、根据国家有关的法律、法规，按照医1随机抽查 2 个临床科室，了解医院感染管理和消毒隔离制度是否结合本院、院感染管理办法要求，结合本院实际本科室实际制定及执行情况；医院感染管理科（办公室）监督、管理、指修订和完善并执行医院感染管理、消毒导情况；是否针对存在问题制定整改措施及措施落实情况隔离等制度一个部门一项做不到扣0.5 分5、各科室建立医院感染管理小组，成1随机抽查 2 个临床科室，查看医院感染管理小组名单；询问小组成员对本员组成合理、职责明确；实施科主任科室医院感染管理相关制度熟悉情况、组织科室学习和落实各项措施情况、负责制，落实医院感染管理各项规章针对检查中存在的问题制定改进措施并
7、实施的情况，有记录且内容详实制度河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35 分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分6、依据医院感染管理办法 要求开31、规范开展前瞻性全面综合性监测（开展医院发病率监测2 年），须做未开展监测不得分，一项不完善展有效的医院感染病例前瞻性监测到有监测、分析、总结及反馈扣 0.5分查看过去一年的医院感染管理科（办公室）监测资料7、执行医院感染病例报告制度。 发现疑似医院感染病例， 应由主管医师 24 小时内上报医院感染管理科 （办公室）8、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有书面的分析与总结（医院感
8、染暴发：同一科室在短时间内发生的同一部位、 同种同源感染 3 例）2、须开展现患率调查及目标性监测（限于有效的全面综合性监测已开展 2 年）。查看过去一年医院感染管理科（办公室）监测资料（ 1）每年至少进行一次现患率调查，有计划、有实施、有总结。医院感染现患调查实查率 96%、现患率 10%（ 2）针对年度现患率调查中发现的问题选择目标性监测内容。应定期进行分析、反馈、效果评价，落实改进措施，有阶段总结和终结报告。每项目标性监测时间 1 年1查看医院感染病例报告制度随机抽查2 个科室的运行病历，查看感染病例上报情况1 1、查看医院感染暴发及突发事件监测、调查、报告与控制制度现场抽查6 名医务人
9、员（医生、护士、微生物检验人员各2 人），了解对医院感染病例、感染暴发定义的认知程度2 2、查阅医院感染管理科（办公室）监测资料或细菌室登记报告资料，了解过去一年是否发生医院感染暴发事件，是否针对暴发事件进行监测，是否在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和 CDC目标性、现患率调查仅做一项扣2 分，一项内容不完善扣0.5 分无制度不得分， 一例未上报扣 0.5 分，扣完为止无制度不得分；一人认知不清楚扣 0.2分未针对暴发事件进行监测不得分，核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣 5 分，发生后果严重、影响恶劣的严重医院感染事件单项否决河南省医院管理综合评价细则
10、（医院感染管理35 分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分9、强化临床科室消毒、灭菌效果11、医院感染管理管理科（办公室）对标本采集的方法等指导到位。监测结果不达标时应未指导扣 0.5分，一次及重点部门必要的环境卫生学监有原因分析、改进措施、措施实施后的效果评价及追溯监测，再次监测符合要求并有记录未追溯扣 0.5分测。医院感染管理科（办公室）提问临床科室医护人员相关标本的采样方法；查看监测结果及追溯记录，记录详实对标本采集的方法适时进行技术指导和培训，并定期或不定期进12、当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集相关标本并采取措施以改进环做不到不得分行抽检。专职人员和临床科室要境质
11、量共同对不达标监测结果进行原因查看医院感染管理科（办公室）相关记录分析，并有追溯记录0.53、临床科室新增设空气净化设施使用前，应及时进行相关的环境卫生学监测，监测结果做不到不得分须达标查器械科购入记录、医院感染管理科（办公室）监测记录，并到相关科室查看0.54、使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1 次/半年做不到不得分查看使用科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科（办公室）紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录10、医院感染管理科（办公室）2查看医院感染管理科（办公室）对监测结果的分析、总结报告，及向临床科室信息反馈记无总结和反馈不得定期（ 3 6 月）分析、总结医院录资料分，本年度缺一份扣
12、感染监测资料，并向临床科室及0.5 分有关部门反馈、向医院感染管理委员会报告11、加强职业卫生安全防护工作，1制定职业卫生安全、职业暴露防护及上报制度、暴露后处理流程；按程序上报并处理，必缺一项扣 0.3 分，仅有保障职工安全要时对暴露者进行追踪登记但无定期追踪扣查看制度、职业暴露登记及处理记录，了解制度落实情况及对发病情况的追踪0.5 分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35 分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分12、医院感染管理科（办公室）须1抽查临床科室的样品与器械科、药剂科核对购入产品的相关证件及招标记录未参加审核不得分对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核13、贯彻落实卫生部关于加强多21、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠球菌（ VRE ）、产超重耐药菌医院感染控制工作的通广谱
