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1、耳鼻喉科常见诊疗规范第一节 上颌窦手术【适应证】 1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。 2上颌窦真菌病。3上颌窦息肉、囊肿。 4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】 手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。 1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2鼻腔黏膜以 1%丁卡因(加 1%肾上腺素)表面麻醉 23 次，再 以 1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质 使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切 除钩突，然后行中鼻道上颌
2、窦口扩大术。4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。 5上述操作过程必须在0或 30内镜下完成。【注意事项】 手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊， 后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。第二节 全组鼻窦开放术【适应证】1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效 者。2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。 【禁忌证】1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。 2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】(1) 麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局 部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。(
3、2) 术前准备 患者准备：患者仰卧，4%氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。 鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据 鼻窦 CT 扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手 术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否 相符。(3) 基本步骤 切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整， 决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜， 确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外 侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附 着缘处。
4、持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻 腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬 除。 开放/切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放/ 切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前 向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。 开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用 30或 70内镜寻找中鼻道上颌窦自 然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中 1 /3 交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该 孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度 的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽
5、自前上 向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻 道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病 变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用 90筛窦钳探查并扩大 自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬 除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达12cm。 开放/切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的 内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然 后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前 壁的残余气房。 开放蝶窦 经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于
6、蝶窦前壁距后鼻孔上缘1012mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。 将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口 孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前 下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在 正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参 考鼻窦 CT 扫描。 开放额窦：用30或70内镜，以不同角度的筛窦钳(45 或 90)清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达 额窦底，
7、此时，应根据 CT 扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房 分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。(4) 术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血 少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏(如四环素可的松软 膏)的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中 出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出 血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清 理术腔时对照。【注意事项】1中鼻甲的处理方法中鼻甲的病理作用：影响相邻鼻窦的通气；妨碍前组鼻 窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；妨碍鼻内镜下的手术操作； 引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；术后复发
8、及鼻腔粘连 的重要因素等。(2) 中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦 CT 扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证： 中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；气化中鼻甲，气房内有 病灶；影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍(如嗅觉)；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛， 如内眦、前额。(3) 中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲 的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻 甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜 “可逆性”恢复的条件有3个：重建并保
9、持鼻腔鼻窦通气引流； 手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；手术后随访治疗。(1) 操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内 黏膜。(2) 使用电动吸引切割钻，损伤非常小。(3) 避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。(4) 鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首 先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻 找和定位与手术有关的解剖参考标志。(5) 下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：单纯肥 厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑葚样 病理改变；鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通
10、气引流效 果；有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端 部分切除手术。下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除 术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。第三节鼻中隔矫正术【适应证】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。2 鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。4鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。5 与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。6 某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。【禁忌证】1有传染性疾病及鼻部感染者。2 免疫功能低下及血液病者。3鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。4 儿童不宜行中
11、隔支架切除。【操作方法及程序】1术前准备(1) 体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇 清洁消毒。(2) 麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病 变的程度和范围而定。2 手术方法(1) 黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部(一般为左侧)，皮肤与黏膜交 界处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。若 打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后l2mm用软骨刀 切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。 针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局 限性鼻中隔矫正手术，即仅须在局部偏曲前做切口
12、，或在嵴突表面 做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达 到矫正鼻中隔局部异常(偏曲)的目的。(2) 剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略 向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露 手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻 底骨 软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀 切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野 和继续剥离为原则。(3) 软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后l2mm切开软骨至 对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。(4) 鼻中隔骨性支架的处理 软骨部的处理：用轮转刀切除方
13、形软骨。儿童及青少年的软骨必 要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并 修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。 骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上 颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明 显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好， 避免可能的出血。以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效 果。注意以下两点：鼻中隔前上部(与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻 顶)是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效 果相关的主要原因。切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时，注意将 黏膜切口整齐对位。3 鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术
14、中，如果一侧黏膜损伤穿 孔，对侧完整，应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理， 不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔， 可按以下方法处理。(1) 减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的 错位封闭鼻中隔穿孔。(2) 鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后， 回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。(3) 筋膜支架：鼻中隔穿孔的修补不宜使用贋复物，应采用自体组织。 没有合适的骨性支架时，可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复。第四节气管切开术【适应证】1. 各种原因引起的喉梗阻。2. 各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失
15、, 胸外伤，胸腹部手术等。3. 咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开、保持呼吸道通畅。4. 各种原因所致的呼吸功能减退，气管切开术进行辅助呼吸。5偶有经气管切开途径取出气管异物。【禁忌证】1. 严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。2. 严重出凝血功能障碍者。3. 未获得病人或病人家属同意者。【操作方法及程序】(一) 术前准备1. 手术器械主要包括注射器及针头、圆头刀、尖头刀、解剖剪、 直弯形止血钳、甲状腺拉钩、气管撑开器、气管套管等；同时应备 好氧气、吸引器、人工呼吸器材，婴幼儿呼吸困难，手术条件欠佳 者，应准备气管插管或气管镜，必要时可先行插管或放入气管镜后 再行气管切开术。2. 气管套管的选择必须坚固耐用、表面光洁、管径长度恰当，内 外管吻合无间隙、长度一致，插入或取出内管无阻力。3. 表291列出建议的气管套管。(二) 手术方法主要有常规气管切开术、紧急气管切开术和气管造口术3种方式, 病情极其危急时也可行环甲膜切开术。1. 常规气管切开术(1) 体位：多仰卧位，肩下垫枕，头后仰，助手扶持头颈部正中 位。若呼吸困难非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫 枕、头后仰。表291气管套管号别000123456直径X长度(mm)40X40
