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1、三级综合医院评审标准5篇范例 卫生部三级综合医院评审标准 目录 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、积极探索科学规范的公立医院管理机制 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、临床医学教育 五、科研及其成果 第二章改进医院服务管理 一、开展预约诊疗服务 二、优化门诊流程，落实便民措施 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 五、完善基本医疗保障服务管理 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理 第三章患者安全目标 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二
2、、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理,提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良)事件 十、鼓励患者参与医疗安全 第四章医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径管理与持续改进 五、单病种质量管理与持续改进 六、门诊管理与持续改进 七、急诊管理与持续改进 八、住院诊
3、疗管理与持续改进 九、手术治疗管理与持续改进 十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 十一、重症医学管理与持续改进 2十 二、传染病管理与持续改进 十三、康复治疗管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验质量管理与持续改进 十六、病理质量管理与持续改进 十七、医学影像质量管理与持续改进 十八、输血质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二 十、介入诊疗质量管理与持续改进 二十一、血液净化质量管理与持续改进 二十二、临床营养质量管理与持续改进 二十三、医用氧舱质量管理与持续改进 二十四、放射治疗质量管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 二十六、病历（
4、案)质量管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 一、整体护理与护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理管理 四、护理质量与安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 3第六章医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、应急管理 六、信息与图书管理 七、财务与价格管理 八、医德医风管理 九、后勤保障管理 十、医学装备管理 十一、院务公开管理 十二、社会评价 第七章日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学
5、（icu)质量监测指标(试行) 五、合理使用抗菌药物监测指标(试行） 六、医院感染控制质量监测指标（试行） 4 三级医院分等标准 本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。 一、科室设置 医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上,加强专科建设,实行二级分科，突出专科优势。 （一)临床科室 1.一级专业科室 设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。 2二级专业分
6、科 (1）内科。分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。 ()外科。分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。 ()妇产科。分设妇科、产科、计划生育等专业科室。 （4)儿科。分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。 （5）其他。必设iu病房（室）、cu病房(室）。 (二）医技科室及其他业务科室 应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。 （三）重点专科 .全院应有2个以上重点专科。 2.重点专科条件： （1)学科带头人具有主任医师职称; (2)专业水平居国内先
7、进行列; （3）专业人才形成梯队； （4)具有0张以上床位,有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备(包括设备中心的有关设备)。 二、人员结构 医院应配备与其功能相适应的技术力量,卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求： 1医师与护士比为12 2主任医师：副主任医师：主治医师:医师比为137,护师以上占护理人员总数30%。 3.临床营养师以上职称人员2人。 4工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数1%。 5各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。 医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年关于综合
8、医院编制规定，适当增加人员比例。 三、管理水平 三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到:结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求: 1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。 2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。 3能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施。 4.能了解国内外医院管理动态,充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。 6 .具有随担医院管理
9、教学、科研和指导管理学员实习的能力。 .注意公共关系,能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。 四、技术水平 三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊,能正确处理复杂疑难病症,有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。 (一)临床科室 （二)医技科室 (三）重点专科 1.学科带头人在国内具有一定的知名度。 2.能熟练地开展所要求的诊疗技术。 .能开展实验室研究。 4有部（委）、省级以上科研成果。 5.有国际间的学术交流。 .每年在国家级学术刊物发表的论文篇。 （四)预防保健和社会医学服务 医院预防保健和社会医学服务，是现代医院
10、的基本功能之一,是全院性工作，并达到较好水平。 1.指导基层，取得实验。 2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。 3能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。 4.开展家庭病床服务。 .预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。 7 五、教学、科研 （一）教学 按照全国高等医学院校教学工作暂行规定,建立完善的教学管理组织,并达到以下要求： 1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。 2.有研究生（硕士、博士生)教育，有继续教育的制度、计划。 .教学经费使用合理。 4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为12。 5有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学
11、教材、自编统编教材等)、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要 （二)科研 1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。 2.在统计年度内，国际论文篇；国家级论文10篇;参加或国际学术交流1次;主持全国性学术讲座1次。 3.按评审前三年统计,有国家二级以上科技进步(成果)奖1项；部(委)、省三级科技进步(成果)奖2项。 4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数30%。 六、医疗设备 1.医疗设备应与其他功能相适应,三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全
12、的资源共享和提高效率的中心化利用形式。 .抢救室，ic、ccu病房(室)、手术室、消毒供应室、x光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科,要具有保证完成医、教、研任务的基本设备,并达到有关规定的标准。 3.对大型设备应进行成本效益分析,并采取相应的改进措施。 七、信息管理 医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。 1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。 2指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。 根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。 .能开展医疗质量和成本效益分析工作。 5能开展有关医院管理、药物、仪器设
13、备及临床医学(含护理、医技等）的中外文化情报工作。 .能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。 能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。 8.能应用电子计算机进行信息处理。 9.应设立医学图书馆(室),具有足够的中外文医学专业图书和期刊。 八、各项统计指标 .入院诊断与出院诊断符合率5% 2.手术前后诊断符合率90% .临床诊断符合率90 4二级转诊病人重点专科确诊率9% 5.ct检查阳性率60% (附有病例分析报告） .大型x光机检查阳性率50% .核磁共振检查阳性率0% 8.临床化学室间质评实验室年均每次v12（三级特等医院vis80) 9 9临床化学室内质控各项c值在允许误差范围内 0.细菌质控参考 1.尸检率(新生儿尸检除外） 2.单病种治愈好转率(在同级医院中)处于较高水平 13.危重病人急诊抢
