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1、济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院供给，普亲养老，失能失智老人保养专家。）咨询评估者自己或家眷，察看被评估者的真切状况，在每一栏中最能反应其最正确功能状态的项目所对应的“”打“V”，计算出总分，而后依据相应的得分区分等级，得出评论结论。评估事项程度选项1.进食：指用餐具将事务由 容器送至口中、咀 嚼、吞咽等过程分10分，全面自理，自己可以独立达成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完整依靠他人，或有留置营养管2.沐浴分5分，准备好沐浴水后，可独立达成沐浴过程0分，在沐浴过程需要他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等分5分，可自己独立达成0分，需要他人帮助4.
2、穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带等。分10分，全面自理（也包含系扣 /鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依靠他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，有时失控（每周1次），或需要他人提示0分，完整失控6.小便控制分10分，可控制小便5分，有时失控（每日1次，但每周 1次），或需要他人提示0分，完整失控，或留置导尿管7.如厕：包含去卫生间，解 开衣裤、擦净、5 分 冲水。分，需要部10分，能自己到卫生间及走开E分帮助（需他人搀扶去卫生间，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）整理衣裤、0分，依靠他人8.床椅转移分15分，自理（从床到椅子，而后回来）10分，需少许帮助（1人）或
3、指导5分，需大批帮助，需 2人或1个娴熟/强健的人帮助0分，完整依靠他人9.平川仃走 分J 15分，可独立在平川上行走45米（可用协助工具：如手杖）（45 米）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完整不可以达成10.上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（可用协助工具：如手杖）5分，需要他人部分帮助0分，不可以达成总分分评论结论：级四级护理：能力完满：总分96-100分；二级护理：轻度依靠：总分75-95分；-级护理：中度依靠：总分46-74分；一级护理：重度依靠：总分W45分；特级护理：总分 0分。济南养老院供给交流与视听力评估表此表由济南普亲养老院供给，请依据详细的评估选项，与被评
4、估者或其家眷进行交流，认识被评估者 的真切状况，给出相应的评分，而后依据相应的得分区分等级，得出评论结论。评估事项程度选择视力在充分光芒下的视 力，若平常戴老花眼 镜或近视镜，应在佩 戴眼镜的状况下评估 分、3视力正常，能看清书报上的般印刷字体2视力降落，看不清书报上的印刷字体，但能鉴别物体1视力严重降落，目表记别困难，但眼珠能随挪动物体 而挪动，只好看到光亡、色彩或形状0 丧失视力听力若平常戴助听器，应 在佩助听器的状况下 评估分、3听力正常，可以正常谈话、社会交往和听电视2听力降落，若他人轻松说话或说话距离在2米以外则交流困难，需要在寂静的环境中才能听到1听力严重降落，交流困难，发言者一定
5、高声说话或说 话很慢；老人自我报告时说的话听起来像自言自语0丧失听力交流交流能力（包含 表达能力和理解能 力分3无困难，能与他人正常交流和交流2可以表达自己的需要及理解他人的话，但需要增添时间或赐予帮助1表达需要或理解有困难，需频沉重复或简化口头表达0不可以表达需要或理解他人的话评论结论：级0级能力完满：7-9分1级轻度受损：4-6分2级中度受损：2-3 分（视力或听力起码一项评为（视力或听力中起码一项评为（视力、听力评为3或2，交流评为3）2，或交流评为2）；1，或交流评为1;视力或听力评为W 1，交流评定为W 1）重度受损：0-1分（视力或听力中起码一项评为0，或交流评为0）济南养老院评估
6、报告（评估参数项目总结）评论参数程度等级一级指标分级平常生活自理能力正常轻度 中度 重度认知能力正常轻度 中度 重度交流与视力评估正常轻度 中度 重度老人能力初步等级级0能力完满1轻度失能2中度失能3 重度失能老年人能力等级平常生活活动i 区分标准能力完满（四级护理）平常生活自理能力评估：96-100分、交流与视听力评估：7-9 分。轻度失能（三级护理）平常生活活动评估：96-100分，交流与视力评估：4-6分；或平常生活自理能力评估：75-95分，交流与视听力评估：7-9分或4-6分。中度失能（二级护理）平估：75-95分，交流与视听力评估：2-3分或0-1分；或平常生活自理能力评估为46-74分，交流与视听力评估：4-6分或2-3分。重度失能一级护理平常生活自理能力评估：W 45分；或平常生活自理能力评估：46-74分，交流与视听力评估：2-3分或0-1分；.特级护理平常生活自理能力评估：0分；交流与视听力评估：2-3分或0-1 o建议护理等级四级护理三级护理二级护理一级护理特级护理备注：1. 处于昏倒状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则从头进行评 估。2. 有以下状况之一者，在原有能力基础上提高一个级别（如轻度升为中 度，中度升为重度）：确以为认知阻碍或痴呆确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地址：
