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1、 中医内科住院病历范文姓名：陈祖华 性别:男 病案号:2109年龄：56岁 婚况：已婚 职业:务农出生地：武汉 民族：汉 国籍：中国 家庭住址：黄陂区前川街+村+号 邮政编码:4303入院时间:04月12日1时07分 病史采集时间：0月12日10时2分 病史陈述者：患者本人 可靠限度：可靠 发病节气:清明 主诉：头晕目眩一周,加剧二天。现病史:患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊(用药不详）三天症状无减轻,近二天来并且症状加剧而入院。入院时神志清晰，语言流利,对答自如,呈慢性病容。患者自发病以来,头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振,神疲乏力,时有肢
2、体麻木,无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点,苔薄白，脉弦细滑。既往史:平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。个人史:出生于本地,无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。婚育史：2岁结婚，配偶身体尚健,有一男二女，身体健康。过敏史:否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。家族史:父母早年去世,死因不详。望诊:患者神志清晰，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血,全身皮肤粘膜无黄染,表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血,巩膜无黄染，角膜清晰,双瞳孔等大等圆,对光反映敏捷。外耳道
3、畅通，无异常分泌物，口唇红,无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形,肋间隙正常，乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿,活动度正常,无畸形,双下肢无水肿。舌象：舌淡,边有瘀点,苔薄白，脉弦细滑。闻诊：语言流利,体现清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味,双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，
4、未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。问诊：患者陈祖华,男,6岁，一周前无明显诱因渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、下肢乏力,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力。平素身体尚可,无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质,平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。父母早年去世,死因不详。配偶及子女身体健康。切诊：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛,肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软,无压痛及反跳痛,不拒按。叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及,输尿管无
5、压痛点。脉象:六脉弦细滑，右关弦,左细滑。体格检查： 36.5,P81次分，R 20次/分.P0/80mmg。，体态较稳健,。语言清晰，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软,无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常,无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。正常生理反射存在,未引出病理反
6、射。四诊摘要:患者陈祖华，男性,平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史,无不良嗜好,无吸烟史，少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸,精神不振，神疲乏力,时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点，苔薄白,脉弦细滑。辨证分析：从四诊来看，慢性起病，由于患者平素夜间劳作较多,易受寒湿，加之睡眠较少,身体较为疲乏致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉弦细主风邪袭扰,故时见肢体麻木,舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，脉络受阻为多见，故诊断为：中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚，风邪入中,气血运营不畅，血脉阻滞,不能荣养于脑，宁济于心,则失眠惊悸，精神
7、不振，神疲乏力并见;舌淡,边有瘀点，苔薄白,脉弦细滑。总之：本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴,但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属虚实夹杂之证，血瘀痰阻为实、为标,气血局限性为虚、为本。西医诊断根据：(）慢性起病,重要体现为:头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力，时有肢体麻木,且劳作后加剧，（2）.发病至今仍以疲倦为重。辅助检查:缺入院诊断： 1、中医诊断： 中风-风邪入中，瘀阻络脉, 2、西医诊断:(1）脑供血局限性(2）脑梗塞，鉴别诊断：.中医鉴别诊断:中风-中经络眩晕相鉴别,眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别西医鉴别诊断:应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以忽然昏倒，半身不遂等相区别。诊断计划: 1、中医内科护理常规二级护理,低脂低钠饮食。 2、注意休息，完善入院各项检查。待院外CT检查成果提示后再作进一步诊断。 3、中医中药: 中药针剂： 血塞通注射液静脉滴注。 中药汤剂： 治以活血化瘀为主,方选通窍活血汤加减（待定）。 4、西医治疗： 长春西汀注射液 静脉注射 能量合剂等支持疗法。 对症解决。 医师签名:朱+
