《心内抢救用药技巧》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心内抢救用药技巧（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心内抢救用药技巧之速尿篇速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属祥利尿剂，在急性左心衰的患 者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。但大剂量时（1mg/kg）就有反射 性使血管收缩的可能。故速尿的使用避免过大剂量。速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的 含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。还可扩张肺静 脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。口服30-60分
2、钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4 小时。主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。个体差异较大。治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为 首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症， 也要不含糊的应用。用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个 人认为没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了， 静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了
3、。对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt， 是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到 400，甚或 800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示 语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。可见，用药量方面还是很杂乱的。具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过 4mg/min （过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身 呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接
4、静推利尿剂出现了过敏性 休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解， 可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无 尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接 透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血 钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这 些我们临床上不太理会吧。副反应方面，个人是这么理解的，就是可引起各种常见的和不太常见的副反应。比如恶心、呕吐、疲乏
5、 无力、皮疹等，听力障碍、肝功能损害等，如果病人出现了这些不良反应，至少利尿剂绝度脱不了十系。利尿剂在心衰的应用非常重要。当然要包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂。保钾利尿剂中的螺内酯因 其改善内分泌，已经单列了。我们现有条件较常用的是：呋塞米，氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是非剂量依赖性 药物，100mg/日，剂量增加作用不再增加，指南中提出氢氯噻嗪不适用肾功能损害病人。当然呋塞米 对于透析病人也是无效的。而呋塞米是剂量依赖性药物，随药物剂量作用也增加。当药物失效时增加剂 量改变用药途径后还能有效，我觉得用好药物的关键是或者说如何掌握好用药，要首先明白病人对药物 得敏感性不一，我给病人口服呋塞米有20mg
6、/日，也有800 mg/日，有一例应用呋塞米20mg静注， 结果病人尿了 9000ml,敏感病人一支或半支呋塞米可以起电解质紊乱，所以要看病人得药物敏感性， 要小剂量开始，或参考以前应用剂量，这个非常重要，随着水肿的减轻敏感性还会增加，所以要经常调 整剂量，这个也非常重要，如果掌握了利尿剂一多半心衰都能控制了。特别是改善症状非常有效，但 在改善预后、预防心衰上则没有多大作用。这就要应用一些改善内分泌得药物如转换酶抑制剂，在和转 换酶抑制剂合用时，利尿剂可加重低血压，这时要首先减少利尿剂的剂量，而不是转换酶抑制剂，很 多大夫都不是这麽做的。还有一个临床常见得问题，心衰时由于肾脏供血不足，会引起肾
7、功能损害，利 尿剂应用后肾功改善，大量利尿也可以引起肾功能损害，减少利尿剂的使用量常常可以改善肾功能，而 不需要停用转换酶抑制剂，这有赖于临床的密切监测鉴别，转换酶抑制剂也会引起肾功能损害，混淆其 中加重鉴别的难度。襻利尿剂在心内主要用在水钠潴留引起的心衰。以下以心衰为例谈谈个人的看法：1、速尿的应用途径及调整：口服、肌注、静推和持续静滴（或泵入）。1）、口服剂量：一般从20mg开始（12次/D），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及 电解质调整剂量。（可见告诉患者每天能喝多少水、怎么去测体重也很重要。）。最大剂量可达600mg/D， 不过还没到这个地步，一般都换成静脉的了。2）、肌注，
8、很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性 心衰者不建议肌注。3）、静推剂量：起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般1个小时之内尿量就 会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）（如2小时都不拉一泡，我就要追加了， 不可能等心衰患者喘上4、5个小时再去评估效果）。单次剂量不超过200mg。静推时注意要慢推， 推快了恶心、呕吐反应增多。4）、持续静滴或泵入：在静推效果不好时（特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时），我认为在单次 静推100mg利尿效果不佳时就应考虑换成持续静脉用药了，等剂量翻几翻到200mg，患者又不知喘 上多少小时
9、了。先静推40mg负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以1040mg/H持续静脉（建 议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量IV效果要好。速尿一天总的剂量可达1G （所有途径的和）。 但，单是以40mg/H泵上一天，能用到1G？高于40mg/H剂量时，其耳毒性副作用风险明显增加（但 我也曾超过这个剂量用过，就那么一次，额。）。大剂量应用其增高血尿酸的作用也很明显。注：个人看到的，其实1000mg/D与500mg/D好像效果差不多。所以个人认为都用到500mg/D还 效果不佳者，赶快建议患者去做超滤吧。2. 增强速尿利尿效果的方法：1）与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：两药交替的途径主要为口
10、服和静推，一个泵入一个静推 怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是1020mg （一般都是20mg 了，20mg 一支的嘛），单次静 推剂量可达100mg，一般不超200mg （泵入用法：20mg负荷，继以220mg/H）.2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服。3）明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿。（要考虑和随时评估尿能不能出来哦，补钠后还是无 尿时心衰会加重的）。4）补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的。看看下白蛋白的说明书吧。严格把握适应证和 禁忌症。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺。6）与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。讨论：2. 关于起效时间：我们
11、所熟知的起效时间都是从教科书中查到的。我自己的体会是抢救急性左心衰和急 性心源性肺水肿时，静脉推注速尿多需0.5h-1h，患者才能排出小便，症状才有较明显的缓解，这提示 我们除此以外还要采取其他手段来缓解呼吸困难，比如硝普钠、氨茶碱、消泡剂等等。至于口服，个人 感觉没那么快，且因人而异，因所用药物时间长短而异。长期连续用的患者真的不好说。所以，如果是 老心衰长期用速尿片的患者，我往往是改用静脉，而不是加大口服剂量。3. 关于用药指征：请战友解释一下其用于重度心衰时稀释性低钠血症的机制吧！（恕我愚笨）。4. 用法和用量：记得导师查房时讲过，速尿是剂量依赖性药物，在一段范围内，其效果与剂量成正比，
12、 但达到一定剂量，就进入平台，再增加就无法提供疗效了。我觉得不应该讨论其最大剂量可以用到多少， 而是如何用较小剂量的药物就能达到效果。我们应该在使用方法上下功夫。我们科里的经验是，如果静 脉剂量超过100mg/次，直接改静脉滴注，方法如下：生理盐水50-100ml+速尿20mg，6小时滴完。 其实我也有疑问：把静脉入剂量减下来会有疗效吗？事实证明效果不错，而且发生低钠低钾的可能性大 为减小（当然也要密切监测）；需要强调一下的是，该法不适用急性心衰的抢救。关于肌注，长河兄和 夏兄都提到了不提倡这么用，我也同意，所以不讨论了。5. 至于静脉注射速度，抢救的时候好像都没有注意过这个方面，领教了。关于
13、是否稀释，其他兄弟科室 使用时，均不稀释，让我很不习惯；个人觉得静推时加入10-20ml生理盐水中效果似乎好些。6. 关于静脉泵入速度，不知夏兄提到的“1040mg/H持续静脉（建议用微量泵，好调整），是经验还 是资料支持，请赐教（这个剂量都是目前最新心衰指南上说的，见08年的ESC指南和09年的AHA/ACC指南，有表格列 出各种利尿剂的用法。虽指南说速尿的剂量不受什么限制，但个人还是认为不要超过1G/D （这个总量 也是从40mg/H算出来的），理由有：1、像有战友提到的和个人观察到得，速尿的利尿效果与剂量有 关，但可能存在平台期；2、大剂量的速尿的副作用，除了电解质紊乱和代谢异常外，应警
14、惕耳毒性； 耳毒性明确与速尿输入速度和血浆峰浓度有关。虽有研究发现6H内泵入500mg以上的速尿没有听力 丧失，但我用过100mg/H泵入期间，患者诉耳鸣和听力下降，不过一般是可逆性的。而更高的剂量可 发生永久性耳聋。速尿也没必要用的那么高的剂量，不是有超滤可以替代嘛。剂量越大，副作用越多啦。）7. 关于增强速尿利尿效果的方法：1）没用过托拉塞米没有发言权2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服，想请教一下与双克合用时怎 么用，因为实际工作中我很少这么用，也很少见上级这么用。对于慢性充血性心衰患者，控制体内液体 量，我们往往是口服速尿20-40mg/次，隔天或隔两天一次
15、，效果很好，延长住院间隔。3）明显低钠血症者，都应该区分是低钠性低钠血症还是稀释性低钠血症；关于后者的疑问上面已提； 如果是严重的低钠性低钠血症，用速尿的效果很差了，不管是否静推还是泵入，直接上透析，纠正电解 质失衡。4）补充白蛋白：个人感觉可以试用，尤其对于水肿明显的患者。因为低胶体渗透压的情况下，细胞外 液体多淤积全组织间隙，体内有效血容量是少的，肾血流量必然明显减少，这种情况下仅增大速尿剂量 也无法增加尿量。如果担心加重心衰，可以透析过程中使用，只是大多数患者都不接受有创的方法。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺，夏兄已经提到的。效果确实不错，我们常常是20mg速尿+20mg多 巴胺按上法静脉
16、滴注，效果确实不错。我个人在运用速尿时一般先从20mg开始，若1小时以内无尿，加倍给予，直至有尿，个人的经验是， 一周内没用过利尿剂的人，有尿就开始根据尿量，补钾每天3-4克，我习惯用氯化钾注射液液口服，一 般三到五天不用查电解质和肾功能，当然急性心衰还要配合限盐、吗啡、硝酸甘油、吸氧等等，我也是 上面兄弟们说的，60mg 一下直接入壶，100mg以上静脉滴注，以后要注意一下入壶的做法了。小剂 量多巴胺加速尿也很常用，不光在心衰用，肝肾综合症、肾衰也很常用。关于低血压的问题，一部分是利尿剂引起的，也有部分是心衰时心输出量下降引起的，还是要仔细辨别。 血肌酐升高好像也有类似原因，心输出量下降，肾灌注也下降，也会出现氮质血症，要和利尿剂引起来 的区别一下。稀释性低钠血症，记得帅父说，在利尿剂里头速尿在利尿的同时，是丢失钠最少的，所以稀释性低钠血 症时，速尿是可以使用的，当然还得
