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1、拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历 号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医 疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认 真斟酌后决定。1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重， 从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗 时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有 的
2、感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛 苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者 多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、 其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃 医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措
3、施对我的疾病治疗的重 要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我 仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗 产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者 放弃治疗的相关问题。医护人员签名 签名日期年月日拒绝或放弃医学检查疗告知书患者姓
4、名：性 别:年 龄:病历 号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。1病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈 或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。2出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持 续时间延长，增加患者的痛
5、苦，甚至可能导致不良后果。3出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患 者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。4原有的医疗花费失去应有的作用。5增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医 院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的 重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。 我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或
6、放弃医学检查 产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名?签名日期年月日身份证号?联系电话?通讯地址?如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名? 与患者关系?签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址?医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后 果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者 放弃检查的相关问题。医护人员签名 签名日期年月日自动出院或转院告知书患者姓名性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留住我院接受
7、治疗，但是患者现 要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患 者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而 为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时 机，也有可能促进或者导致患者死亡。2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染 加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚 至可能导致不良后果。3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器 官功能减退、部分功能甚或
8、全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾 病和症状，甚至产生不良后果。4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的 医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了 医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及 后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果
9、。我自动出院或转院产生的不 良后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带 来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了 关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名 签名日期年月日授权委托书患者姓名：性 别:年 龄:病历 号:委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中 需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知 情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的 签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）签名时间：年月日受托人签名：（手印）签名时间： 年月日
