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1、门诊登记管理规定The document was finally revised on 2021门诊登记管理制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家 庭地址等 内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、 转诊转院、 初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫 情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。四、门诊登记对 14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病 人其所在学校、班级等内容。五、门诊登记要求用钢笔
2、书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整 洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备 查。传染病管理制度 为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害，保障人民健康。 依据中 华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例制定本制度。一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制，发现疑 似的传染病和突发公共卫生事件疫情时，立即用电话通知本辖区内疫情管理人 员，不得隐瞒、缓报、 谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生 技术人员 必须服从
3、县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩 散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防 护，防止交叉感染和院内 感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。五、实行传染病预检、分诊制度，对各类传染病及因突发事件致病的人员提供 医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录。六、对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接 诊的或者指定的医疗机构。七、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染
4、病疫情 的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，及时上报县 卫生行政部门依法追究相关责任。医疗废物管理制度 根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生 的具有直 接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和 环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行 相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实 本单位医疗废物的管理工作。四、及时收集医疗
5、废物并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或 者密闭的容器内，并按规定进行登记，登记资料至少保存 3年。五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将 医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医 疗废物，暂时贮存医疗废物的时间不超过 2天。六、不具备集中处置条件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，消毒并作毁形处 理；（二）能够焚烧的，及时焚烧；（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。七、对不按规定要求处理医疗废物的，按医疗废弃物处理条例规定追究相 关人员的 责任。消毒管理制度 根据消
6、毒管理办法规定，制订本制度。一、成立消毒管理组织，严格执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒 与灭菌效果检测工作。二、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。 三、加强对工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒 隔离制度。四、医务人员上班时要衣帽整洁，诊疗活动必须严格执行无菌技术操作规程。 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采 血器具应当一人一用一 灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。五、建立并执行进货检查验收制度。采购消毒产品时，应当索取加盖原件持有 者的印章生产企业卫生许可证、产品备案凭证或者卫生许可
7、批件复印 件。使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。六、治疗换药处置工作前后均应洗手，各种治疗护理及换药操作应按清洁伤 口、感染伤 口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处 理。七、排放废弃的污水、污物按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病 人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理。八、发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告县卫生局，并采取有效消毒措 施。医疗机构门诊日志登记制度?门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质 量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登 记，制定本制度。一、对前来就
8、诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号 数或处方数符合，符合率要求达 95%以上。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病 日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病 名等现象。四、对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于 14岁以 下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭 住址及联系方式。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即 填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间
9、向预 防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。七、门诊日志分月、分科室装订保存。每册门诊日志的封面应注明年月、科 室、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况。处方书写规范制度?（一）处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将 本人之签名留样字于药房。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量 等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的 医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用
10、麻醉药品注射剂，用后 由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房 有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。（二）处方书写1、处方应遵循处方管理办法，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂 型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改 处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂 量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量 和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药
11、部位。4、每张处方仅限 1 人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普 通药品。?（三）处方限量1、普通药以 3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过 7日量，如超 过 7 日量须经主任或院长批准。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过 2日极限用量。第一类精神药品每 次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过 7日常用量；麻醉 药品每次处方注射剂不得超过 2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过 3日 常用量，连续使用不得超过 7天。下次再用至少须间隔 10天。如住院重危病人 或癌症晚期病人确需超过限量使用时，
12、应由科主任申请，并经院领导批准。（四）处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并 加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期 1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存 2年，麻 醉药品处方保存期 3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。病历书写制度1医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力 求 通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应 签全名。2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手 术应按照疾病和手术分类名称填写。3门诊病历书写的基本要求3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄
13、、职业、籍贯、工作单位或住所由 患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要 的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师 书写签字。3. 2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应当与初诊病员同样 写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。3. 4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3. 5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意 见并签字。3. 6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住 院的原因和初步印象诊
14、断。3. 7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本 要求 41住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病 史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格 检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师 书写签字。4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即 刻检查填写。住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认 可，并做必要的补充修改，住
15、院医师则须书写首次病程记录。再次入院者应当 写再次入院病历。患者入院后，必须于2 4小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记 录内。病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情 的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时 间;病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修 改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊 者，由会诊医师填写记录并签字。手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细 地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师 负责填入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或 转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历 上。出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项 检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理 方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治 医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡
