静脉血栓风险评估表

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1、XXX医院VTE风险评估表(Caprini模型)以下每项风险因素记年龄为41-46岁下肢水肿(现患)静脉曲张肥胖(BMI淳5)计划小手术败血症严重肺部疾病、含肺炎 口1分急性心肌梗塞充血性心力衰竭(1个月)卧床内科患者炎症性肠病史大手术史(1个月)肺功能异常(COPO)(1 月) 服避孕药或雌激素替代治疗以下每项风险因素记2分年龄60-64岁口中心静脉置管关节镜手术大手术(45min)恶性肿瘤(既往或现患)腹腔镜手术(45min)患者需要卧床(72小时)石膏固定(1个月)小计:妊娠期或产后(1个月)不明原因死产,习惯性流产( 绍次),早产伴有新生儿 毒血症或发育受限其他风险因素小计:以下每项风

2、险记3分年龄勿5岁血栓家族史以下每项风险因素记5分脑卒中(1个月)口多发性创伤(1个月) DVT/PE患病史因子VLeiden阳性凝血酶原20120A阳性狼疮抗凝物阳性选择性下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月)血清同型半胱氨酸升高肝素引起的血小板减少(HIT)小计:(不可使用肝素或者任何低分子肝素) 抗性磷脂抗体升高其他先天或后天血栓形成小计:风险因素总分: 风险等级:低度 中度 高度 极高度 VTE预防禁忌症 患者或家属关系 医师风险因素总分风险等级DVT发生率推存预防方案0-1低危10%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5-7极高危DVT发生率40-80%,死亡率1-5%药物预防和物理预防

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