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1、建设工程程安全监监督备案案登记表表建设单位位（公章章）： 填报报日期： 编号：建设单位位填写工程项目目主要情情况工程名称称建筑面积积结构、层层数工程总造造价施工单位位资质等级级监理单位位资质等级级开工时间间计划竣工工时间项目负责责人安全考核核合格证书编号号专职安全全员监理工程程师市 （县县） 建建 设 行 政政 主 管 部部 门 填 写写审 查 内 容容审查情况况企业安全全生产许许可证（出出示原件件，存复复印件）安全防护护、文明明施工措措施费用用存款凭凭证（出出示投标标书、中中标通知知书核算算）意外伤害害保险（出出示原件件保险合合同，存存复印件件）专项安全全施工组组织设计计（方案案）工程项目目
2、安全管管理人员员及特种种作业人人员持证证上岗情情况（出出示投标标书和上上岗证原原件进行行核实，原原件封存存，现场场留封存存证明和和复印件件待查）起重设备备登记、安安拆备案案和检测测情况（出出示登记记备案证证、检测测报告）工人入场场前三级级安全教教育情况况（出示示工人三三级安全全教育汇汇总表）现场安全全生产责责任制和和安全操操作规程程安全防护护、临时时设施、围围挡、施施工用电电、消防防等设施施现场平面面布置、“三通一平”情况其它需要要备案材材料审查结论论： 市（县县）建设设 行行政主管管部门（公公章） 年 月 日注：本表表由建设设单位填填写，建建设单位位、施工工单位、建建设行政政主管部部门各存存
3、一份。地上、地地下管线线及建（构构）筑物物资料移移交单编号：工程名称称建设单位位施工单位位移交日期期移交内容容：移交人：建设单位位（章）接受人：施工单位位（章）监理单位位（章）： 总监理理工程师师（签字字）： 年 月月 日注：由建建设单位位填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。工程概况况编号：工程名称称工程地址址建设单位位项目负责责人姓名电话施工单位位项目负责责人姓名证书编号号项目负责责人姓名证书编号号监理单位位总监理工工程师姓名证书编号号监理工程程师姓名证书编号号勘查单位位项目负责责人姓名证书编号号设计单位位项目负责责人姓名证书编号号建设安全全监管部部门建筑面积积（m22）
4、结构层数地上地下计划开工工日期计划竣工工日期施工许可可证编号号安全生产产许可证证号现场管理人员技术负责责人姓名施工员姓名证书编号号证书编号号安全员姓名技术员姓名证书编号号证书编号号姓名质检员姓名证书编号号证书编号号姓名设备员姓名证书编号号证书编号号材料员姓名救护员姓名证书编号号证书编号号专项施工工方案编号：工程名称称：工程地址址：建设单位位：监理单位位：施工单位位：编制人：项目技术术负责人人：施工单位位项目负负责人：建设单位位项目负负责人：监理工程程师：施工企业业技术负负责人：总监理工工程师：年 月 日日专项施工工方案会会签表 编号： 工程名称称编制人： （签字） 年年 月 日 生产计划划部门
5、： （签签字） 年 月月 日技术部门门： （签字）年 月 日日安全部门门： （签签字）年 月 日材料设备备部门： （签签字）年 月 日危险性较较大分部部分项工工程专家家论证表表编号：工程名称称建设单位位项目负责责人监理单位位总监理工工程师勘察单位位项目技术术负责人人设计单位位项目技术术负责人人总承包单单位项目负责责人项目技术术负责人人项目专职职安全员员分包单位位项目负责责人项目技术术负责人人项目专职职安全员员危险性较较大分项项工程名名称专项方案案编制人人专家一览览表姓名性别年龄工作单位位职务职称专业专家论证证意见： 年 月 日日专家签名名专家（签签字）：组长（签签字）：施工单位位（公章） 单位
6、技术术负责人人（签字字）：单位分管管安全负负责人（签签字）：年 月月 日注：本表表由施工工单位填填写，建建设、监监理、勘勘察、设设计、总总包、分分包等单单位各存存一份安全技术术交底汇汇总表 编编号：工程名称称施工单位位序号安全技术术交底名名称交底人交底日期期备注填表人年 月 日注：本表表由施工工单位填填写，监监理单位位、施工工单位各各存一份份分部（分分项）工工程安全全技术交交底记录录编号： 单位工程程名称交底时间间 年 月 日日分部分项项工程名称称形象进度度交底部位位工 种种交底内容容： 交底人人（技术术员）： （签名名）接受交底底人签名名 注：项项目部、班班组各一一份；交交底、接接受交底底人
7、必须须本人签签字；本本表可做做为分工工种安全全技术交交底用表表（也可可采用影影像资像像资料）。可可加附页页。项目部定定期安全全检查记记录（通通知单） 编号： 工程名称称检查时间间 年年 月 日检查人员员存在问题题及隐患患：整改措施施：整改责任任人（签签字）： 技 术术 员员（签字字）： 年年 月 日 复查意见见：项目负责责人（签签字）：年 月 日 项目目部安全全会议（活活动）记记录时 间间 年 月 日 时主持人及及职务参加人员员地 点点记录人会议（活活动）内内容：编号： 项目目部安全全教育记记录教育时间间： 年 月月 日 编号号：教 育 内 容容项目部教教育：是是新工人人被分配配到项目目以后进进行的安安全教育育。教育内容容：（11）安全全生产技技术操作作一般规规定； （22）施工工现场安安全管理理规章制制度； （33）安全全生产和和文明施施工要求求； （44）在建建工程基基本情况况，包括括现场环环境、施施工特点点，可能能存在不不安全因因素的危危险作业业部位及及必须遵遵守的事事项； （55）其它它有关规规定。教育人及及职务（签签字）：序号姓名性别工种身份证号号码受教育人人签字 班组组安全教教育记录录教育时间间： 年年 月 日 时时 编号号：教 育 内 容容班组教育育：
