探索家庭医生服务制度

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1、探索家庭医生服务制度，深化社区卫生服务综合改革-白云街道社区卫生服务中心“粉丝”式家庭医生制实施情况工作总结为不断深化社区卫生全科服务理念和深入实施社区责任医生制 度，加快推动社区卫生服务模式的转变，我中心按照宁波市社区卫生 家庭医生制试点工作方案要求，于2011年开展社区卫生家庭医生制 服务工作试点工作。深入开展以“粉丝”为基础的家庭医生制工作， 现总结如下：一、背景2011年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖 尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230 人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病 患者人数，却缺乏有效的管理

2、办法，慢性病的防制任务愈加迫切与繁 重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展 的重要环节之一，成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方 面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被 动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对 社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民 一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对 自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提 升业务水平来达

3、到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和 谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式 家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。早在2010年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创” 活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将2011年确定为社区卫 生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为 “以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系 重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室” 组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤 销中心全科门诊室及防保科设置。将社

4、区医疗机构需要承担的基本医 疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖 金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区 开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫 生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的 基础。二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家 庭医生制服务工作。（一）、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭 医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、 吸引粉丝、签约粉丝”的高潮。（二）、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝” 家庭的数量，质量等指标

5、要求。同时召开团队长会议听取各方意见， 征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成 和完善方案。（三）为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及 社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去 学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。2011年 10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程；11月份召开 全科团队“家庭医生制”知识竞赛。2012年带领中心全科团队长参 加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。 2012年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培 训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

6、（四）营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多 条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班 子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况；联 合街道全部社区开展宣传，在2012年6月在白云街道辖区内所有楼 道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广；通过横 幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式；印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册；召开“粉丝”与家庭医生见面交流 会等各类活动。（五）进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服 务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家 庭医生制电子签约系统和粉丝签约

7、档案核对系统。方便社区责任医生 在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案 工作。（六）、质量控制绩效考核质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质 量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科 墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览 表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据 考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。（一）“粉丝”式服务酝酿筹备期2011年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与 患者之间建立尽可能多的“

8、粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服 务模式的研究和探索。（二）“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期2011年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉 丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管 理工作。共签约9 2 4个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管 理率。（三）“粉丝”式家庭医生服务探索试点期2 0 11年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约 的“5 0个粉丝”向“5 0户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝” 式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1 次（不限随访方式，但要求真实记录），为患者制订个体化的治疗方 案、体

9、检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。（四）“粉丝”式家庭医生制服务完善期2 0 12年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要 求每名社区责任医生在年底前完成2 0 0户粉丝家庭的签约工作。粉 丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人 群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社 区责任医生管理的“粉丝”双方签订协议，各自遵守协定。通过张 贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展 签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完 善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等 情况，每一位责任医生

10、要有针对性地提供相应的服务。四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截 至2012年6月底共签约各类“粉丝”家庭1 7 6 7户，其中有高血 压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。 通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢 性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和 老年人健康管理率。2011年6月前白云街道居民健康档案建档率为 54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%,糖尿病为79.18%。 老年人健康管理率为70.50%。截至2012年

11、6月白云街道城市居民健 康档案建档率提升为9 2. 2 2 %，慢性病规范管理率：高血压为 85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.五、反思不足（一）、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任 务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共 卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤 其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有 效工时及绩效考核还在不断调整完善中。（二）、中心责任医生综合业务能力提升的问题。社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学 习

12、掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。 对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科 团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综 合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重 点之一。（三）、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作 绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作 量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策 上的解决。六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划（一）、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精 细化、互动化管理的基础上，开始尝试向2 0 0户以上家庭签约，逐 步达到签约6 0 0户的目标。（二）、全面推进家庭医生制工作试点，不断完善社区责任医生全科 团队运行机制，推进公共卫生和基本医疗工作不断提升。现责任医生 对“粉丝”家庭主要以门诊和电话为主，今后责任医生对每位“粉丝” 家庭进行至少每年2-4次的入户随访工作。同时开展家庭医生制“预 约式门诊服务”，在中心和服务站开设预约门诊。（三）、进一步完善信息化管理，重点完善家庭健康档案系统，以实施动态管理并开展慢病契约式套餐管理，在此基础上，扩大到对其他 重点人群的健康管理。白云街道社区卫生服务中心2012年7月18日