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1、冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗策略（全文）研究表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronic total occlusions：CTO ）的血运重建可显著改善患者预后 1,2。近几年，随着介入器具及治疗策略的进展，CTO 介入治疗成功的比例越来越高，本文对 CTO 介 入治疗策略做一综述。1.CTO 血运重建的适应症对于 CTO 病变的介入治疗， 2011ACC 指南为a 类推荐，2012 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南为 aB 类推荐。介入治疗的适应症为 : 优化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞病变形态适宜介入治疗、无创检查显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管
2、及血管近端发生病变者。2.预测 CTO 病变开通的因素研究表明3决定 CTO 病变具体治疗策略的因素有：临床特征如年龄、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺等）；血管解剖学特征以及不良事件发生率的预估等。血管解剖特征包括闭塞近端、闭塞段内、闭塞远端和侧支循环部分，前三者决定于正向治疗的成功率，后者对逆向介入至关重要。同时闭塞时间、长度、形态、迂曲、有无分支血管、桥侧支情况及钙化程度等对 PCI 成功与否有重要的影响。血管迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险 4，鼠尾状的闭塞段血管具有较高的手术成功率，而桥侧支且其呈“水母头”样，其 PCI 成功率低，易发导丝穿孔等。靶病变位于开口部位
3、的 CTO 病变、迂曲病变、钙化病变 PCI 成 功率也低。目前，一些评分方法影响 CTO 病变的手术策略。JCTO 评分（日本多中心慢性完全闭塞注册研究） 5包括：病变长度 20 mm、钙化、成角45、钝头样闭塞 (Blunt stump) 、首次治疗失败，其从 JCTOregistry 研究中发展得来，是一种评估 CTOPCI 难易程度的方式，一般认为 0 分容易，90可以 30 分钟内导丝成功通过闭塞病变，12 分中等难度，3 分非常困难，成功率低。此评分一经推出便被广泛应用，具有较高的临床应用价值。但是经临床应用逐渐发现 JCTO 评分的局限性，特别是缺少了对侧支循环的评价，因此并不十
4、分适合要进行逆向治疗的病例。近一年来逐渐出现了几种新的 CTO PCI 评分方法，如 Progress CTO评分、ORA 评分等。其中 Progress CTO 评分特别将侧支循环是否适合介入器械通过作为一项重要指标，使术者在术前对于 CTO 病变有了更加全面的了解。 Progress CTO6 是一项 CTO PCI 的前瞻性注册研究，总共762 名研究对象。多变量分析最终确定了 4 个手术失败的独立预测因素，包括近端纤维帽模糊不清、没有适合介入器械通过的侧支血管、闭塞段迂曲和闭塞病变位于回旋支，每个因素计为 1 分，相比于 J CTO 评分更加简单，尤其是对逆向操作的可行性的评估更加符合
5、 CTO hybrid PCI 治疗理念。Galassi7等发现，ORA 评分较高提示 PCI 治疗的技术成功率，其评价内容包括开口处病变、Rentrop 分级和年龄：年龄75 岁1 分；开口处病变1 分；Rentrop 22 分。研究显示， ORA 评分模型的区分能力优于 J CTO 评分，且简单、便于记忆，可与 JCTO 评分联合使用。3.CTO 病变的开通策略目前，对于 CTO 病变常用的有四种开通方法，即正向导丝开通(Antegrade Wire Escalation ：AWE)、逆向导丝开通 (Reversal WireEscalation：RWE)、正向内膜下回真腔 (Antegr
6、ade Dissection Re Entry Techniques：ADR)、逆向内膜下回真腔 (Reversal Dissection ReEntry Techniques：RDR)（图 1），而开通策略多采用 Hybrid 策略（图 2）8。Hybrid 策略是先行双侧造影，重点评估 CTO 病变四项关键血管造影特点：近端纤维帽的特征、位置，是否能够明确 CTO 的起始部；病变长度是否大于 20mm；闭塞远端血管的大小和特征，血管是否存在病变，有无存在临床意义的分支；有无介入意义的侧支循环，了解有无进行安全有效的逆向技术的可能性。在了解四项特征的基础上制定初步策略和各种技 术的可能性的等
7、级排列顺序。CTO hybrid PCI 强调正向技术/逆向技术，导丝升级技术 /夹层再入技术这几种技术策略之间可以相互转换，以追求较高的 CTO 开通率，同时减少并发症发生率、缩短手术时间、降低放射线曝光剂量。因此在进行 CTOhybrid PCI 之前需要对冠状动脉病变的影像进行全方面的评估，为可能实 施的正向/逆向手术做好充分的准备。4.正向介入治疗方法正向开通策略的适应证为：近端纤维帽清晰并且闭塞段较短（20mm）；如果闭塞段较长（20mm），远端纤维帽后病变相对较轻且分支清楚首选正向导丝再进入技术（ ADR）。正向技术( antegradetechnique) 主要包括: 平行导引钢
8、丝技术( parallel wire technique) 、“跷跷板”导引钢丝技术( seesaw technique) 、内膜下寻径重回真腔（Subintimal Tracking and Re entry，STAR）技术、CART 技术（控制性正向、逆向导引钢丝内膜下寻径技术， Controlled Antegrade andRretrograde subintimal Tracking，CART) 、边支技术、微孔道寻径技术( microchannel stracking technique)、血管内超声指引下正向介入技 术、Bridge Point 技术等。5.逆向介入治疗逆向开通策
9、略的适应症为：病变近端血管细小、扭曲形成桥侧支，长CTO 病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变，有较好的侧支血管。由于 CTO 病变两端血流剪切力大小不同，会在病变近端形成高密度纤维帽，由于 CTO 病变远端仅接受侧支血管供血，压力较小 13，因此纤维帽相对柔软而容易刺入14，此种病变特性为 CTO 病变逆向性技术开通提供了理论基础 15。而逆向介入治疗开辟了 CTO 病变治疗的新局面16，目前也已成为 CTO 病变常用的技术，当正向技术半小时左右不能成功时，如侧支循环较好要及时转换成逆向技术，而对于有经验的术者，如判断正向介入困难较大也可以首选逆向介入治疗或逆向技术( retrograd
10、e technique)。正向、逆向技术联合使用，可以使 CTO 的 PCI成功率明显提高，无论正向逆向，对侧造影至关重要，甚至会成为决定手术是否成功的关键所在17。一般认为选择间隔支动脉作为侧支通道18PCI 的成功率高且风险低。同时，逆向导丝经心外膜的侧支循环血管 开通 CTO 病变也已是临床受欢迎的策略。5.1 通过侧支循环通常采用软导丝联合微导管，在微导管支撑下，导丝通常可跨过侧支到达 CTO 病变闭塞段远端血管。导丝通常选用 Sion 系列，头端塑形采用“mm90 ”原则，即头端mm 弯曲成 90，推送微导管跟随导丝到达闭塞段远端。微导管不能通过侧支血管的方法包括：运用支撑力更强的指
11、引导管、更换微导管（即使是同一类型微导管，更换新的微导管也可能获得更高的通过率）、应用小球囊低压力扩张侧支血管（通常选用 1.01.25mm 球囊、压力 14atm 扩张）、运用 Guideliner 导管加强支撑力， 如仍不能通过则应选择其它侧支。3.2 逆向导丝通过技术逆向导丝通过侧支血管后以微导管造影了解逆向血管形态，然后将亲水涂层导丝如 Fielder XT 或 Pilot 系列或 Miracle 系列、Conquest 系列、Progress 系列导丝沿微导管送入，尝试将导丝逆向通过闭塞病变的远端到达近端病变血管真腔，靶病变介入成功率高。因此逆向导丝通过技术与前向技术相似, 但导丝通
12、过病变的阻力较小 ,导丝选择应从中软度开始 ,逐 渐增加导丝硬度。5.3 导引钢丝对吻技术 (Kissing wire technique ，KWT)操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达闭塞病变远端，该导引钢丝并不通过闭塞病变，仅仅作为前向导引钢丝行进方向的标记，前向导引钢丝在逆行导引钢丝的指引下通过闭塞病变到达血管远端。或逆行导引钢丝通过闭塞病变后，前向导引钢丝以逆行导引钢丝作为标记物，并沿着逆行导引钢丝形成的通道进入远段血管。或交替操控正向和逆向钢丝，互相作为参照标记使正向钢丝沿着逆向钢丝的路径通过病变。此技术可减少造影剂的用量，但需要多角度照射，以避免“盲区”的出现，所以射线辐射量较大，
13、成功率较低。5.4 爪扣导引钢丝技术 (Knuckle wire technique ， KWT)逆行导引钢丝进入血管内膜下，然后操控该导引钢丝使其头端形成一环状，逆行通过闭塞段，然后操控前向导引钢丝进入该假腔，从而到达远端血管真腔。该技术有些类似于 STAR 技术，不同的是由于闭塞远端血管段无血流，所以该夹层不会向血管远端发展，从而不影响闭塞病变远端正常血管节段。该技术也与 CART 技术不同的是：不需要使用球囊对侧支血管及血管夹层进行扩张。爪扣导引钢丝技术中通常使用头端较软的亲水涂 层导引钢丝。5.4 反向 CART 技术 :CART 技术由于技术复杂且风险较大而较少应用 ,但反向 CAR
14、T 技术即当逆向与前向导丝均走于内膜下时尽量让两根导丝相互靠近并经多体位投照证实有相互交汇时，经正向导引钢丝送入球囊扩张闭塞病变 ,造成一个假腔，然后操控逆向钢丝进入该血管假腔，继而进入近端血管真腔，即在正向导丝上进行球囊扩张形成假腔，增加逆向导丝通过并到达近端真腔血管的成功率19，因技术相对简单而临床经常应用。其关键是逆向操作的导丝要准确进入前向球囊扩张后形成的血管假腔。在使用反向 CART 技术时，建议经前向导引钢丝放入 IVUS 导管至血管夹层内，然后在 IVUS的指导下调整逆行导引钢丝的前进方向，确保导引钢丝进入近端血管真腔，从而完成介入治疗。但由于正向球囊扩张造成的假腔越大，逆向导丝进入假腔后到达近端真腔的难度也越高，针对上述现象，近期又提出了“当代反向 CART 技术”，包括：为了避免由逆向导丝导致的假腔形成，可提前进行正向球囊扩张；正向扩张球囊直径建议小于既往推荐的尺寸，通常选用 2.02.5直径的球囊；在正向球囊扩张的同时，操作逆向导丝沿球囊方向行进；在正向球囊解压的同时，操作逆向导丝沿球囊方向行进。此时
