中风病临床经验与应用

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1、中风病临床经验整理与应用中风又名卒中 ,是以碎然昏仆、不省人事 ,伴有口眼歪斜 ,语言不利 ,半身不遂 , 或未见昏仆为主证的一种疾病 因其起病急骤 ,证见多端 ,变化迅速 ,与风性善行数变 的特征相似而以中风名之 对中风的病因学认识 , 唐宋以前多以“内虚邪中”立论 , 强调“外风”为主。唐宋以后 , 特别是金元时代 , 突出以“内风”立论至明清及近代 得到发展成熟 正如张山雷所说 “古之中风皆是外因 ,治必温散解表者 ,所以祛外来之 邪风也 今之中风多是内因 ,治必潜降镇逆者 , 所以清内动之风阳也 诚能判别外因， 内因之来源去委 ,则于古今中风论治 ,思过半矣 。到了现代 ,又得到了进一

2、步完善。唐宋以前倡导外风病因学说 , 中风病因学说的起源阶段中风之名始见于内经 ，内经称之为“仆厥” 、“大厥”、“薄厥”、“偏枯” “偏风”等 ,认为其病因是由于正气不足 ,风邪入中 如灵枢刺节真邪论说“虚邪 偏客于身半 ,其入深,内居营卫 ,营卫稍衰 ,则真气去 ,邪气独留 ,发为偏枯”灵枢.九 宫八风又说“其有三虚而偏于邪风 , 则为击仆偏枯矣”等，此外 , 内经已认识 到本病的发生与体质、饮食、精神刺激、烦劳过度等因素有着密切的关系 , 尤其是指 出过食肥甘厚味易致中风 ,素问 .通评虚实论曾明确指出“仆击、偏枯、肥贵人 则膏粱之疾也” 。到了汉代 , 医圣张仲景对中风病因学的认识有了

3、进一步的深入 认为其根由是因 气血不足 , 脉络空虚 , 风邪乘虚入中 ,致经脉闭阻 ,癖塞不通 , 以致气血不能畅行 , 筋脉 失却濡养之故 明确指出本病的主要病机为经脉痹阻。 金匾要略中风历节说“浮 者血虚,络脉空虚贼邪不泻 ,或左或右邪气反缓 ,正气即急 ,正气引邪,僻不遂”并首先 提出中络、中经、中腑、中脏的证候分类法 , 以区别风邪入中的浅深和病情轻重的不 同,为后世辨治本病奠定了基础， 此后, 在较长一段时期内 , 对中风病因学的认识未能 有新的突破和进展，即使有所涉及者 , 亦总在内经 、金匾之说之内。直至宋代 , 严用和对中风病因学的认识开始有所新意。他认识到中风的病因有 内、

4、外之别 , 并提出对本病治疗以“调气”为主的观点， 济生方 中风论治说“若 内因七情而得之者 ,法当调气,不当治风外因六淫而得之者 ,亦当先调气 ,然后依所感 六气,随证治之”，由此可见 , 唐宋以前虽然对中风病因学说的论述己较多 , 但观点比 较单一 ,认识上主要以“外风”学说为主 , 多以“内虚邪中”立论 , 故这一时期 , 可谓 中风病因学说的起源阶段。金元时代突出以“内风”立论 , 中风病因学说的发展阶段。唐宋以后 ,特别是金元时代 ,突出以“内风”立论,认为中风一病 ,风自内中 ,而非 外中, 可谓是中风病因学说形成过程的一大转折其中以刘河间、李东垣、朱丹溪影响最大。刘河间力主“心火

5、暴甚” ,李东垣认为“正气自虚” , 朱丹溪主张“湿痰生 热”具体而言 , 刘河间认为中风与肾水不足、心火暴盛、五志过极有关。他在素问 病机玄病式 说“中风瘫痪者 , 非谓肝木之风实甚而卒中也 , 亦非外中于风尔 , 由于将 息失宜 , 而心火暴甚 , 肾水虚衰 , 不能制之 , 则阴虚阳实 , 而热气佛郁 , 心神昏冒 , 筋骨 不用,而卒倒无所知也 , 多因喜怒悲恐之五志有所过极而卒中者 ,由于五志过极 , 皆为 热甚故也”。医学发明 中风有三亦说“中风者 , 非外来风邪 , 乃本气自病也，凡人 年逾四旬 ,气衰者多有此疾 ,壮岁之际无有也” 。李东垣认为与“正气自虚” 有关，脾 胃论 胃

6、虚脏腑经络皆无所受气而俱病论 云“胃虚则胆及小肠湿热生长之气俱不足 ,伏留于有形血脉之中 , 为热病 , 为中风”。朱丹溪则主张“湿痰生热”他认为“东南之 人, 多是湿土生痰 , 痰生热 , 热生风也”丹溪心法。因此 , 金元时代一反唐宋以前之 “外风”学说 , 而以“内风”立论 , 发展了中风的内风病因学说 , 是中风病因学说形成 发展过程中的重要时期。明清至近代认识渐趋全面 , 中风病因学说的成熟阶段鉴于历代医家在中风病因学说上观点各异 , 各抒己见 , 易于造成混乱。明代王履 从病因学角度出发对中风进行归类 , 认为中风之病因既有外因引发 , 又有内因自致 , 并根据中风病因的不同 ,

7、把中风分为 “真中风” 和“类中风” 两类。张景岳则倡导 “非 风”之说 , 提出“内伤积损”的论点， 景岳全书说“非风一证 , 即时人所谓中风证 也此证多见卒倒 , 卒倒多由昏馈 , 本皆内伤积损颓败而然 , 原非外感风寒所致 而古 今相传 ,或以中风名之 , 其误甚矣”。到了清代 , 叶天士进一步阐明了中风乃“精血衰耗 , 水不涵木 , 肝阳偏亢 , 内风时 起”，临证指南医案 中风的发病机理 , 认为中风发病是因“水不涵木 , 肝阳偏亢” 所致。沈金鳌还指出了中风发病与肥胖的关系。近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫等总结前人经验, 开始结合现代医学知识 , 进一步探讨了发病机理 , 认识到本

8、病的发生主要在于 “肝阳化风 , 气血并逆 , 直冲犯脑”。 至此, 对中风病因学说的认识已较全面 , 主要认为中风之病因既有外邪侵袭，引发之 外因 , 亦有无外邪而发病之内因 , 并以内因居多 其病机虽较复杂 , 但综合起来不外 虚、火、风、痰、气、血六端 , 其中以肾阴虚为其根本，此六端在一定条件下, 相互影响，相互作用而突然发病。二）中风病治法方药整理 金匾要略的中风病治疗思想东汉张仲景 金匾要略 认为中风是因络脉空虚 , 风邪乘虚入中而成 其论中风 的病机说“夫风之为病 , 当半身不遂 脉微而数 , 中风使然”“荣缓则为亡血 , 卫缓则为中风”“寒虚相搏 , 邪在皮肤浮者血虚 , 络脉

9、空虚贼邪不泻 ,或左或右”从金匾 要略原有的治疗中风的侯氏黑散和风引汤两方看 , 其从内风治疗中风的思想是显然 的,要么以温通熄风 ,要么以寒凉潜镇 , 甚至可视为今天用于治缺血性中风和出血性 中风的祖方。侯氏黑散温通熄风 ,于缺血性中风尤宜从侯氏黑散组方来看 , 该方重用菊花上行 清利头目且能平熄肝风 ,桔梗载药上行 , 防风通络 ,牡蝠平肝 , 矾石祛痰散结 ,继用干 姜之走而不守者助当归、 川芍、桂枝活血祛疲通脉 , 人参、白术、细辛、干姜温心阳 , 人参、白术等又可益气健脾祛湿 , 并少用黄答反佐以防助热， 全方以温通为主而能平 肝,故明代吴崐医方考盛赞“本方佳处 , 全在平肝熄风”。

10、风引汤方寒凉潜镇 , 于出血性中风最合根据风引汤的方名 ,治风不用散 ,也不用 祛,而是用“引”所谓风引 , 即是将风由一处引领至另一处 从古人的“引火归元” 、 “引血上下行”的说法来看 , “风引”当是指引风或向下行 , 或向上行 , 又结合“风性 轻扬”的理论来看 ,此处“风引”当是“引风下行”之义。可见, 风引汤是主内风之方无疑。李东垣用风药的特点，金元名医李东垣提倡“内伤脾胃 , 百病由生”之理论 , 擅 长将解表祛风之升麻、柴胡、防风、羌活、白芷、葛根等药用于内伤脾胃所致诸病 的治疗，所谓风药 , 一则取义于内经中“阳之气 , 以天地之疾风名之”的说法 二则因辛散药力可起醒脾散滞

11、,疏肝解郁之效 , 而肝为风木之脏 ,故以“风药”之称来 说明这些药物在舒发条达下焦肝肾阳气方面的作用。叶天士治中风，宗经旨“肾宜温，肝宜凉” 。叶氏用甘寒养阴熄风 , 或佐酸甘或咸寒固是主法 , 但正如叶氏于头痛徐案中云 “虽咸润介属潜阳获效 ,谅非入理深谈 ,中年后矣 ,沉阴久进,亦有斩伐生气之弊” ，故 叶案中多见甘咸甘寒养阴之中伍用甘温 , 从蓉、杞子、巴戟、虎骨、羊肉!鹿胶! 沙苑! 冤丝等随证加用 , 即所谓的“微逗通阳法” “精气不生 , 厥气上逆耳 ,议以通阳摄阴 , 冀其渐引渐收”叶氏提出“肝为刚脏 , 体阴用阳”，从叶案看 , “肝宜凉”大抵也体现 在肝体肝用两个方面一是滋

12、养肝体 , 主要通过养血填精的方法 ,以使脏阴内固 , 木得 水养,阳自附和 ,如归、芍、二地、二冬、阿胶、龟板、黑芝麻、石解、女贞、旱莲、 小麦等皆是。二是肝用宜泄 ,方法多样 ,如酸泄, 乌梅、白芍、木瓜等宣泄 , 如桑叶、 钩藤、菊花、刺茨黎、荷叶等疏泄 , 如川械子、青皮、香附子、柴胡、橘叶等辛泄 , 如吴英、花椒、桂枝等凉泄 , 如羚羊角、丹皮、玄参、犀角等苦泄 , 如芦荟、龙胆、 夏枯草、黄芩、黄连、秦皮等镇泄 , 如牡蜗、天麻、黑豆皮、磁石等。就内风治疗而 言,叶氏主要是用甘寒、 酸甘滋其体以和其用为主要方面 ,急则治标时 ,宣泄、凉泄选 用,或少佐介类重镇 , 且忌重镇刚燥之品 ,疏泄多用泄肝气 ,肝风少用辛泄、苦泄于肝 风基本不单独使用“总以凉和其体用 , 复其条达之性，平其刚劲变乱为准则” 。总之,叶氏“内风 ,乃身中阳气之变动”这一医学思想 ,是博采众长的结果，与东 垣主乎气 , 而重脾胃论治一脉相承虽未采用丹溪主乎湿, 但其“甘味熄风”的思想方 法与丹溪“补养阴血 ,阳自相附,阴阳比和 ,何升之有”的思想又颇多渊源。黄绍峰主任中医师在侯氏黑散的基础上，加以变化，制成的院内制剂康瘫丸, 临床应用多年，并进行了系统的临床疗效观察，对气虚血瘀型病人疗效显着。