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1、上海市孕产妇保健工作规范自查评估表（试用）区县：医疗机构：第#页上海市妇女保健所2013版质控 项目主要 内容要求分值方法数据/指标扣分标准扣分说明得分一、产 科安全 办公室（5 0）产科安 全办公 室的设 置（50）沪卫计妇幼【2013】1号文件：各助 产机构设立产科安全办公室，承担母 婴安全的责任50产科安全办公室有无发 文、人员组成、组织结 构、职责分工、相关制 度1、产科安全办公室发文（10）:有/无2、人员组成组织结构（20）:建立危重孕产妇抢救工作预案：（10） 有/无；危重抢救小组成员符合新规范规定（10 ）（由医务科、妇产 科、急诊科、麻醉科等各相关科室组成的危重孕产妇抢救小组
2、，由分管院长任组长）3、主要职责：负责院内产科质量管理（5）;重点孕产妇全程追踪随访（5 ）;协调危重孕产妇和新生儿抢救（5）;特殊新生儿患儿随访情况（5）按上述要求相应扣分二.自 查质控建立院 内质控 制度（70）每月专题自查，每季度全面质控并保 存相关记录。成立院级质控小组并组 织自查，可采用查阅各类原始台账、 审阅病史、人员考核、危重抢救演练 等方法。70院内自查质控书面记录 和资料1. 质控制度（10）:有/无；质控书面资料（10）:有/无2. 院内质控频率（10）:专题自查次/月、全面质控次/月；质控组织（10）: 医务科产科其他。3.2015年上半年质控次，主要质控内容：。4.自杳
3、总结书面资料：有/无；针对自杳质控发现的问题，有无整改措施：有 /无；具体描述：。自查问题整改落实的有效性：是/否。（30）1. 无质控制度、质控书面资料各扣10分;2. 院内各类产科质控频率未达标各 扣5分。产科质控仅产科参与扣5 分；3. 无自查总结的书面资料扣10分; 针对问题未落实整改扣20分，有整 改但效果不佳扣10分;(120)二.自 查质控(120)开展业 务培训 和学习（50）建立业务学习制度，结合日常工作中 遇到的问题，进行针对性的培训，提 高业务水平。50现场查看院内、科内业 务培训资料。1.2015年至今产科开展业务培训次，内容包括：产科主任研讨会议传达孕产妇保健工作规范
4、培训孕保信息平台培训产科质量工作会议传达 其他业务培训（内容：）；培训记录（10）:有/无；资料完整（10）:是/否（缺：）。2. 院内对2015年上半年产科质量工作会议进行传达（20）:有/无；出席对象：院内各临床科室院内各行政管理层 仅妇产科 其他；会议记录：有/无。3. 评价指标：产科业务培训覆盖率% ;产科研讨会议主要内容传达率%（4,传达 项/4项）。产科业务学习规范性（产科医务人员全覆盖、口内容紧扣产科重点工作）（6）:是/否。1. 产科无培训记录全扣，资料缺一 项扣2分；2. 传达产科质量工作会议出席对象 不全面扣10分，无会议记录全扣；3. 产科业务学习不规范，每项扣2.5 分
5、。质控 项目主要 内容要求分 值方法数据/指标扣分标准扣分说明得分三.妊 娠风险 预警管 理（150）孕情监 测（30）发现孕情后及时填写“孕情卡”（妇科门 诊用“孕情上报单”），并于2个工作日 内上报给机构所在区（县）妇幼保健机构 。同时及时使用孕保系统相应模块。301. 查阅妇科门诊信息；2. 核对信息平台门诊数据。1. 抽查3月8日或15日 天妇科接诊例，确诊继续妊娠例，上报孕情例（15）。孕情信息质量：规范性 是/否；完整性 是/否。2. 孕情上报形式：通过孕保平台直接上报纸质版孕情卡上报 孕情基本信息览表上报 其他未上报3. 孕情上报时间： 2个工作日内 超过2个工作日（平均时间个工
6、作日）4. 若妇科门诊未开展孕情监测，请说明原因：工作量大人员紧张未使用孕保系统其他。评价指标：孕保系统孕情监测模块使用率（15）% （录入数/实际业务量*100%。1. 如未开展孕情监测30分全扣。2. 开展孕情监测，但未使用信息平台、 孕情信息填写不规范、信息不完整各扣5 分；2.信息模块使用率100%F扣分，90-99% 扣2分，80-90%扣4分，70-80%扣 6分， 60-70%扣 8分，50-60%扣 10分，50%U下 全扣。评估与 报告（90）对社区卫生服务中心初筛阳性的孕妇或产 科初诊首诊孕妇均应根据妊娠风险预警 评估分类表进行首次妊娠风险预警评估 分类，对确诊者作为”重点
7、孕妇“进行风 险分类，并填报重点孕妇转诊单或 重点孕妇报告单。同时及时使用孕保 系统相应模块。301. 现场抽查10份重点孕产妇 产检复诊卡及10份上海市孕 产妇健康手册标识情况；2. 产科初诊记录；3. 查看2015年3月份信息平台 重点孕妇界面和产检初诊卡1.抽杳10份中产检卡有正确标识例，孕册有正确标识例。2.3月份产科初诊例，评估重点孕妇例，上报例，其中自填报告单例，接收转诊单例。评价指标：孕册孕妇标识率（5）% 3月份产科初诊重点孕妇评估确诊率（确诊重点孕妇数/初诊人数*100%），产科初诊重点孕妇上报率（5）%；转诊单确诊率（接收转诊单中确诊的重点孕妇数/接收转诊单总数*100%，
8、回收率（5）% （区县回收例数/接收转诊单总数*100% ;产科孕保系统产前初诊模块使用率（15）%（ /）。1. 孕期标识率、重点孕妇上报率、区 县回收率未达100%相应分值全扣；2. 信息模块使用率100济扣分，90- 99唏口 2分，80-90%扣4分，70-80%扣6 分，60-70%扣8分，50-60%扣 10分, 50%以下全扣。评估分类为“红色预警”者应当在1个工 作日内上报，“橙色预警”者应当在3个 工作日内上报，其他颜色在7个工作日内 上报。201. 查看2015年3月份重点孕妇 报告单/转诊单存根、重点孕 妇登记本；2. 查看信息平台，核对上报 例数；询问管理人员。1.纸质
9、报告/转诊单：上报时间取短天，取长天，平均上报天。2.3月份上报重点孕妇例，其中红色例（及时上报 例）、橙色 例（及时上报 例）、紫色例（及时上报例）、黄色 例（及时上报 例）。评价指标：3月份重点孕妇上报及时率（20）% 。上报及时率100济扣分、90-99%扣 10 分、80-89%扣 15分、80%以下扣 20分。3.产前检查时应继续进行妊娠风险预警动 态评估，复诊中首次评估或分类升（降） 级者均需填报“重点孕妇报告单”，其中 分类变化者需注明“升级”或“降级”。 同时及时使用孕保系统相应模块。201. 现场查看2015年3月重 点孕妇登记本、报告单存 根；2. 核对信息平台重点孕妇 报
10、告信息。同时查看产科 复诊模块使用情况。3月份产科复诊例，动态评估确诊重点孕妇例，其中升级例（填写报告单例），降级例（填写报告单例）。评价指标：抽杳3月10日孕保系统产前复诊模块使用率（15 ）%（ /），质控抽杳当天遗漏动态评估例（5）。1. 信息模块使用率100济扣分，90- 99唏口 2分，80-90%扣4分，70-80%扣6 分，60-70%扣8分，50-60%扣 10分, 50%以 下扣 15分;2. 发现1例未进行动态评估者扣5分。4.对患有可能危及生命的疾病而不宜继续 妊娠的孕妇，须由三级医院副主任及以上 医师进行评估和确诊。确诊后填写不宜 继续妊娠报告卡，于当日立即上报。201
11、. 现场查看2015年上半年 不宜继续妊娠报告卡；2. 核对危重孕妇登记本及 疑难病例讨论本。1.2015年上半年不宜继续妊娠例，上报例，其中及时上报例；错报例，漏报例。2. 不宜继续妊娠评估人员资质（10）： 主任副主任其他：；符合要求：是/否。3. 报告卡填写质量：好 一般差；若为一般/差，主要问题：。评价指标：不宜继续妊娠上报及时率（5） %，报告卡规范填写率（5） %。1. 不宜继续妊娠评估人员资质不符合 扣 10分;2. 上报及时率、规范填写率未达到 100%各 扣 5分。会诊(20)需要会诊的重点孕妇原则上以区县内会诊 为主，并填写重点疾病会诊单。对转 出的高风险孕妇，应在发出会诊
12、申请后负 责追访落实其就诊情况（红色预警在3个 工作日内；橙.紫色预警在7个工作日 内）；接诊医疗保健机构应在评估确诊后 2个工作日内反馈会诊意见。同时及时使 用孕保系统相应模块。201. 现场查看2015年上半 年重点孕妇随访登记本 和重点疾病会诊单；2. 核对信息平台录入记 录。1.2015年上半年申请“重点疾病会诊”例，其中红色 例、橙色 例、紫色例；填写“会诊单”例，规范填写 例，规范填写率 %。“会诊单”孕保系统录入：是/否，录入 例。2.2015年上半年转出重点孕妇就诊落实情况：按规范要求及时追访例，落实会诊结局（有会诊意见或接收诊治）例，会诊后返回继续进行孕期诊治管理例。3.会诊
13、转出机构指导：明确告知具体会诊医疗机构 先转本辖区内二级医疗机构会 诊合并症转上级综合性医院产科会诊管理直接转市级危重中心 /三级医疗机构会诊 4.2015年上半年接受“重点疾病会诊”例，有会诊单的 例（其中纸质的 例、孕保系统周转的 例）。评价指标：会诊单规范填写率（4） % ;会诊结局随访率（4） % ;会诊转出 规范执行率（4） % ;会诊单信息平台录入率（4） % ;应用信息平台会诊率（4）%。每项指标90济扣分，70-89%扣2 分，V 70%全扣。随访管理（10）负责在本院确诊的重点孕妇诊疗与随访管 理，督促其定期产检及时规范诊治等。10现场查看2015年重点孕 妇随访登记本。1.
14、产科门诊是否建立重点孕妇诊疗随访制度：是 /否；专人负责随访：有/无 2.2015年1-3月份重点孕妇随访管理情况（首选按相应调查月份已分娩重点孕妇统计，“规范随访”即指孕期有规范定期产检）：1月份：重点孕妇例，规范随访例（%）2月份：重点孕妇例，规范随访例（%）3月份：重点孕妇例，规范随访例（%）3.重点孕妇未规范诊疗随访的主要原因：临时入院评估非本院定期产检 孕妇拒绝 其他。评估指标：重点孕妇规范随访率（10）%。抽查1-3月份重点孕妇规范随访率90%f扣分，90-80%扣 3分，81-70%扣6 分，V 70%全扣。四、健 康教育50孕妇学 校规范 化建设（50）1师资持证上岗。10现场查看师资上岗证基础课程师资（从事本岗位1年以上）人，其中持证上岗者人。评估指标：持证上岗率（10）%有未持证上岗者全扣。2.至少开设四次孕中期至产褥期基础 保健课程201. 查看孕妇学校登记本；2. 抽查孕妇课后问卷和 满意度。孕妇学校开设孕中期至产褥期保健课程次，课程内容：。评估指标：孕妇听课覆盖率 % （5,覆盖率=参加培训的孕妇人数/产检 孕妇总数*
