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1、第七章泌尿生殖系统和腹膜后间隙第一节概述一. 影像学检查在泌尿生殖系统的应用1. 超声检查：应用广泛，首选检玺 小病灶检出及定性诊断有限2. X线检查：应用有限：泌尿系结石、静脉肾盂造影、子宫输卵管造影及DSA3. CT检查：主要检查手段；生殖系统有限，辐射量较大4. MRI检查：逐步成为主要检查手段，扫描速度慢，价格偏贵，有禁忌症第二节泌尿系统（urinary system）一.检查技术（一）X-ray1 .腹部平片/KUB （kidney-ureter-bladder）：1）不可少，摄片前清洁肠道，常规摄取仰卧前后位片2）作用：泌尿系结石、钙化；肾大小、形状、位置3）正常表现：脊柱两侧密度
2、略高的豆状肾影，“八”，边缘光滑2. 尿路造影Urography1）排泄性尿路造影（Excretory urography） /静脉肾盂造影（intravenous pyelographyJVP）（1）原理：静脉注射有机碘造影剂（60%泛影葡胺）经肾小球滤过排入肾盏、肾盂而显影（2）作用 显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔形态 大致了解双肾排泄功能（3）禁忌症：严重肝肾心血管季斌，对比剂敏感（4）正常表现 l-2min一肾实质显影：2-3min一肾盏肾盂开始显影；15-30min 一肾盏肾盂显影最佳 肾小盏：杯口、穹隆、体部（漏斗部）肾大盏：顶端（尖部）、峡部（颈部）和基底部肾盂：喇叭型、分支型
3、及壶腹型 输尿管：可有曲折，但边缘光滑，走形柔和三个生理狭窄：盂管交界处、骼血管相交处、进入膀胱处2）逆行肾盂造影（retrograde urography）（1）原理：膀胱镜下输尿管插管并注入对比剂一有创性检查（2）适应症：排泄性尿路造影显影不良及不适合做IVP者3）选择性肾动脉造影（selective renal arteriography）作用：肾动脉狭窄、肾动脉变异、肾动静脉痿和肾动脉瘤、肾及肾上腺肿瘤（二）CT （computed tomography）1. 平扫：1）准备：肾、输尿管无特殊准备，膀胱检查：膀胱充盈，检查前6-8小时I I服稀释造影剂, 充盈肠管2）作用：泌尿系结石、
4、单纯性肾囊肿、多囊肾3）正常表现：圆形/椭圆形影，肾门内凹，肾实质一均匀软组织密度，肾窦一脂肪极低密度, 肾盂一水样密度2. 增强一多期增强检查方法肾皮质期（Imin）：肾血管、外周肾皮质和肾柱明显强化，髓质强化不明显实质期（23min）：皮质强化程度减低，髓质密度增高而与皮质近似并逐渐超过肾皮质排泄期（5-10min）：肾实质强化程度下降，肾盏、肾盂、输尿管强化程度升高3. CTA/CTU：薄层扫描，工作站处理而得，无创性检查，辐射量偏高CTA：在注药后肾动脉期采集图像，并对容积数据进行三维重组CTU （CT尿路成像）：对肾盂期容积数据进行三维重组（三）MRI检查1 .平扫检查:1）T1WI
5、：肾髓质信号略低于皮质2）T2WI：高信号，肾髓质信号略高于皮质2. 增强3磁共振尿路造影（magnetic resonance urography MRU）4. MRA：可用Gd-DTPA的增强法MRA,也可以普通MRA,准确性不如CTA二. 基本病变表现1. 肾脏数目、大小、外形和位置异常2. 肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常：肿瘤、囊肿、感染、血肿3. 异常钙化1）肾实质病灶内异常钙化：【肾结核】【肾细胞癌】2）肾盂/输尿管内钙化：【泌尿系结石】4. 肾盂、肾盏、输尿管异常：扩张积水5. 肾血管异常三. 疾病诊断1. 肾与输尿管先天异常一ivp1）肾盂、输尿管重复畸形（dupli
6、cation of renal pelvis and ureter）：一侧或双侧肾各分为上下两部分，分别有两套肾盂和输尿管，通常上方的肾盂、肾盏较小, 输尿管异位开口2) 异位肾(ectopic kidney)胚胎期肾上升过程发生异常所致，多位于盆腔，少数位于膈下、后纵膈内。表现似正常肾, 常并旋转不良。3) 肾缺如(renal agensis)一侧肾未发育所致，IVP、超声、CT、MRI无肾盂肾盏显影，造影无肾动脉发出，健侧肾代 偿肥大4) 马蹄肾(horse-shoe kidney)2. 肾和输尿管结石(stone/calculi)1)概述(1)阳性结石：90%阴性结石：尿酸盐结石、胱氨酸
7、结石(2)检查方法初查一超声、X线平片(KUB)；诊断一CT2)影像学特点(1) 肾结石(kidney calculi) KUB：正位片：肾影内，圆形、卵圆形、桑棋、分层、鹿角侧位片：结石和脊柱影重叠，与胆系结石、淋巴结钙化等鉴别 CT：肾盏/肾盂内的高密度结石影(2) 输尿管结石(ureteral calculi) KUB、CT：直接征象一输尿管走行区内米粒大小的致密影一般由肾石而来，易停留于生理狭窄处长轴与输尿管走行一致间接征象一结石上方肾盂、肾盏、输尿管扩张积水 尿路造影、CT增强：可确定密影是否位于输尿管内，有助于鉴别淋巴结钙化、静脉石注意：与横突、粮椎重叠3. 肾结核(renal t
8、uberculosis)1) 概述(1) 病理：继发性结核多见。双侧皮质一单侧髓质，干酪性坏死一肾乳头溃疡一肾盏、肾 盂破坏f输尿管管壁增厚、僵直和管腔狭窄一膀胱改变，单侧发病多见(2) 临床：膀胱刺激症状(顽固性尿频最早)、脓尿血尿(终末血尿)、肾区疼痛和肿块、男性生殖系统结核、全身中毒症状2) 影像学表现(1) X 线KUB：病肾局灶/斑点状钙化影【外科】/等化(云絮状、环形、花瓣状)，全肾广泛钙化(肾 自截)IVP： 早期肾小盏边缘虫蚀状破坏 乳头、皮质空洞破入肾盏，显示与肾盏连接的空洞腔；盏颈狭窄，肾盂、肾盏变形 肾盏、肾盂广泛破坏、积脓，IVP不显影逆行肾盂造影一肾盂肾盏扩大共同形成
9、一个大而不规则的囊腔；输尿管管壁僵直、管腔节段性狭窄，边缘不整/不规则串珠状结石和肾结核的鉴别 有无肾盏形态：肾盂肾盏有无同时扩张(2) CT早期：单个/多个肾盏变形，肾实质内囊状低密度影，困绕肾盏排列进展期： 整个肾脏扩张、积水、积脓一肾盂、肾盏扩张呈囊状低密度影一一 “猫爪征” 肾盂和输尿管壁增厚 肾实质内多发不规则点片状/蛋壳状钙化 肾弥漫性钙化(肾自截)(3) MR肾实质的脓肿及扩张的肾盏、肾盂：长T1、长T2信号4. 肾囊肿和多囊肾1）概述（1）单纯性肾囊肿（simple renal cyst ）： 一薄壁充液囊腔（2）成人型多囊肾（adult polycystic kidney）：
10、常显，多囊肾+多囊肝+多囊胰一一腹部肿块、血尿、肾性高血压、尿毒症2）影像学表现1）单纯性肾囊肿X线：KUB：无异常，偶见钙化IVP：肾盂、肾盏弧形受压、伸长、移位、变形、边缘锐利CT： 肾内单发/多发圆形/类圆形占位性病变，边缘光滑、清楚；水样密度，密度均匀，如 合并出血则密度增高 增强扫描无强化 肾盂、肾盏受压、变形、移位，无破坏2）成人型多囊肾X线：KUB：肾影扩大、边缘波浪状IVP：肾盂与众多肾盏受压、移位、拉长、变形、分离，“蜘蛛足”样改变，肾盂肾盏无 破坏CT/MR： 肾体积明显增大，边缘分叶状 全肾布满大小不等、分界不清水样密度（信号）灶 肾实质受压变薄，呈纸样 囊内可出现出血密
11、度/信号 多伴有多囊肝、多囊胰多发性肾囊肿和成人型多囊肾的鉴别*多发性肾囊肿：多发、数目能数，肾体枳不大，无家族史成人型肾囊肿：数目多、数不清，肾体枳明显增大，有家族史复杂性囊肿（出血、感染、钙化）和囊性细胞癌的鉴别：复习题：1. 泌尿系影像检查方法有哪些？2. 肾、输尿管先天发育畸形常见类型？基本影像学表现？3. 输尿管结石易发生什么部位？4. 多发肾囊肿与多囊肾鉴别？5. 肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）1）概述（1）RCC是肾脏最多见的恶性肿瘤，好发于中老年男性（2）病理： 多发肾上、下极，单发，类圆形实性肿瘤，外有假包膜，可有出血、坏死、钙化 肾癌直接侵犯
12、肾静脉和下腔静脉，形成瘤栓：远处转移以血行为主，肺骨肝脑(3) 临床表现 无痛性肉眼血尿、胁腹部痛、腹部肿块 副瘤综合征 转移症状(4) 分类一常见类型透明细胞性肾细胞癌：血供丰富多房性囊性肾细胞癌：乳头状肾细胞癌：乏血供嫌色性肾细胞癌：血供介于透明和乳头之间，预后较好2) 影像学改变(1) X 线KUB：价值有限，肿瘤大时可见肾轮廓改变：增大、分叶、凹凸不平、钙化IVP：一肿瘤占位效应：肾盏、肾盂受压狭窄、变形、移位“抱球状”；输尿管受压、移位 肿瘤侵蚀：肾盏破坏，充盈缺损 肾功能受损：不显影选择性肾动脉造影： 动脉期：肾动脉主干增粗，血管受压弧形移位，形成“抱球征”；可见粗细不均、迂 曲，
13、排列紊乱的肿瘤新生血管，可见血池及粗大肿瘤静脉早显 实质期：肿瘤染色，排空延迟：肿瘤染色大多均匀，部分不均匀与肿块内出血坏死及 囊性变有关。肾实质染色可见肾轮廓不规则 静脉期：肾静脉早显及肾静脉内充盈缺损(2) CT平扫： 肾实质内类圆形/分叶状肿块，大者突出肾轮廓之外 小肿瘤：等、略低/略高密度：大肿瘤：密度不均，不规则低密度 少数肿瘤点状/不规则钙化斑增强扫描： 透明细胞型：“快进快出”一早期肿瘤明显不均匀强化，实质期强化程度低于正常肾 脏，呈现不均匀相对低密度 其他乏血供类型：各期均为低度强化其他表现： 肾周脂肪密度增高，肾周筋膜增厚 肾静脉、下腔静脉管腔增粗，腔内充盈缺损 淋巴结转移：
14、肾门、腹主动脉旁多房囊性RCC：平扫一稍低或等密度；增强一各期稍低密度，可见多囊状结构乳头型RCC：平扫一等密度；增强一各期稍低密度，有包膜结构嫌色细胞型RCC：平扫一稍高/等密度；增强一皮质期轻度强化，实质期低密度(3) MRT1WI低信号，T2WI高信号为主的混杂信号，假包膜，Gd-DTPA增强同CT,对肿瘤的定位及 观察肾静脉、下腔静脉癌栓、淋巴结转移优于CT3) 鉴别诊断（1）肾乳头状CA：强化不明显，但仍有强化：囊肿：不强化（2）囊性肾细胞癌和复杂性肾囊肿（3）早期肾癌和含脂肪量很少的肾血管平滑肌脂肪瘤6. 肾盂癌 （renal pelvic carcinoma）1）概述：（1）病理：大部分为移行细胞癌，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可向下种植至输 尿管和膀胱壁上（2）临床表现：好发于中老年男性，无痛性肉眼血尿，腹部肿块2）影像学改变（1）X 线：KUB：无异常发现/肾影增大IVP： 肾盏、肾盂固定不变的充盈缺损，形态不规则 肾盏、肾盂不同程度扩张 肾盏移位、变形一肿瘤侵犯肾实质（2）CT 肾盂/肾盏内肿块/结节，中等密度 肾实质可累及 肾盏受压移位 肾盂、肾盏积水 增强扫描肿块不同程度强化；动脉期一不均匀强化，实质期一强化程度低于正常肾实质（3）MR类似CT,肿块T1高于尿液，T2低于尿液3）诊
