抗心律失常药物

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1、教学讲义第二十二章抗心律失常药一. 心律失常发生的电生理学机制心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。1 .冲动形成障得1）.自律性增高自律细胞4相除极速率加快，最大舒张电位减小，阈电位降低均可使自律性增高，此外，自 律和非自律细胞膜减小到一60mV或更小时，可引起4相自发除极而发放冲动，即异常自律性。2）.后除极与触发活动 是继0相除极后发生振荡性电位所触发除极，可发生在完全复极之前的2或3相中， 称早后除极，主要由Ca2+内流所致；也可发生在完全复极之后的4相中，称迟后除极，是细胞内Ca2+过多诱发 Na+短暂内流所引起。2. 冲动传导障碍除单纯性传导障碍，折返激动是引起心

2、律失常最常见的原因，它是指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现 象，单向传导阻滞、有效不应期缩短和心机组织间环形通路以及邻进细胞不应期长短不一均可形成折返激动。二. 抗心律失常药的基本电生理作用是影响心肌细胞膜的离子通道而改变细胞的电生理特性。1. 抑制Na+、Ca2+内流，促进K+外流而降低自律性。2. 抑制Ca2+、Na+内流可减少后除极与触发活动。3. 改变膜反应性，消除折返。促K+外流增强膜反应性改善传导而取消单向阻滞，或抑制Na+内流减弱膜反应性 使单向传导阻滞发展成双向阻滞，均能消除折返激动。4. 改变ERP及APD而减少折返延长APD、ERP但延长ERP更为显著（绝对延长ERP如

3、奎尼丁），或者缩短APD、ERP但缩短APD更较显著，（相 对延长ERP如利多卡因），这样在一个APD中ERP占时增多，冲动将有更多机会落入ERP中，折返易被取消。影响ERP，使邻近细胞ERP趋向均一，也可防止折返的发生。三. 抗心律失常药物的分类根据药物电生理效应及作用机制，可将抗心律失常药分为四类.类别作用机制电生理作用药物I类钠通道阻滞药中度降低0相上升最大速率，减慢传 导，减少4相Na+内流而降低自律性。奎尼丁、普鲁卡因胺、 丙毗胺I A类阻滞钠通道，抑制Na+内流延长ERP及APD,加宽QRS波IB类抑制Na+内流，促进K+外流轻度降低0相上升最大速率，减慢传 导，缩短APD,相对延

4、长ERP利多卡因、苯妥英钠、 美西律IC类重度降低0相上升最大速率，减慢传 导，ERP及APD改变不明显，加宽QRS 波氟卡尼、妥卡尼、恩卡 尼、氟卡尼II类6肾上腺素受 体阻断药阻断6受体，抑制0相上升最大速 率，降低自律性，减慢传导普萘洛尔III类延长APD药阻滞 钠、钙、钾通道延缓膜复极化，延长ERP，对0相除极 最大速率影响不明显胺碘酮W类钙拮抗药阻滞钙通道抑制Ca+内流延长动作电位1、2期，抑制4相去 极化，自律性降低，0相除极最大速率 降低维拉帕米四. 常用抗心律失常药I A类药物1) .奎尼丁(quinidine)药理作用作用机制临床应用不良反应1. 降低自律性2. 减慢传导3.

5、 延长不应期4. 对植物神经的影 响抗胆碱作用a受体阻断作用膜稳定作用，降低细 胞膜对离子通透性抑Na+内流抑K+外流抑Ca2+内流广谱抗心律失常药， 用于治疗房性、室性 及房室结性心律失 常。房颤时可减慢心 室串，也可用电转律 后维持窦性节律。预 激综合征时可中止室 性心动过速。心血管系统：心律失常，传导阻 滞，心室率加快，奎 尼丁晕厥或猝死。血 压下降动脉栓塞其它:金鸡纳反应过敏反应胃肠道反应苯巴比妥能减弱奎尼丁的作用。与血管舒张药有相加作用。合用硝酸甘油应注意诱发严重体位性低血压。2) .普鲁卡因胺(procainamide)作用与奎尼丁相似而较弱，仅有微弱的抗胆碱作用，无a受体阻断作用

6、。常用于室性早搏、阵发性室性心动过速。静脉注射可抢救危急病例。长期口服不良反应多， 现已少用。长期应用可出现胃肠道反应，皮疹、药热、粒细胞减少及红斑性狼疮样综合征。3) .丙毗胺(disopyramide)作用与奎尼丁相似。主要用于治疗室性早搏、室性心动过速，心房颤动和扑动。抗胆碱作用 较强，青光眼及前列腺增生者禁用。2. IB类药物1) .利多卡因(lidocaine)抑制Na内流，促进K外流，主要作用于希-浦氏系统。降低浦氏纤维的自律性，提高致颤阈。利多卡因对传导速度的影响视心肌情况而定。对缺血部位细胞外K+浓度高，血液偏酸性时减 慢传导，对血K+降低或心肌部分除极时，则促K+外流而加速传

7、导，大剂量抑制0相上升速 率而减慢传导缩短不应期。缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、ERP，且缩短APD更为显著，故为相对延长ERP。TG 肝首过消除明显，常静脉给药。利多卡因是一窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。治疗急性心 肌梗塞及强心甙所致的各类室性心律失常。也能防止急性心肌梗塞心室纤颤的发生。不良反应轻微。主要有有嗜睡、眩晕等中枢神经系统症状，大剂量可引起惊厥，房室传导阻 滞等心脏毒性。2) . 苯妥英钠(phenytoin sodium)作用与利多卡因相似，也仅作用于希-浦系统。抑制浦肯野纤维自律性，缩短不应期。对传导影响随用药剂量、细胞外K+等因素而异。正常血K

8、+时，小量苯妥英钠对传导速度无 明显影响，大剂量则减慢之；低血K+时小量苯妥英钠能加快传导速度，当静息膜电位较小时 (强心甙中毒、机械损伤之心肌)，加快传导更为明显。口服、静脉给药,用于治疗室性、尤其强心甙中毒引起心律失常。3) .美西律(mexiletine) 妥卡尼(tocainide)化学结构、作用、应用与利多卡因相似。可口服，作用较持久。3. IC类药物1) . 氟卡尼(flecainide)、恩卡尼(encainide)抑制希-浦系统的传导速度，降低自律性。延长其ERP、APD。口服生物利用度高，但因增加 病死率，仅用于治疗危及生命的室性心动过速。2) .普罗帕酮(propafeno

9、ne)抑制Na内流，减慢心房肌、心室肌和浦氏纤维0相上升最大速率,减慢传导速度，延长房室 结和其旁路APD、ERP，尚有P受体阻断作用和钙拮抗作用。为广谱抗心律失常药，用于治 疗室性及室上性心律失常。不良反应有胃肠道症状，偶见粒细胞缺乏，红斑性狼疮样综合征。心电图QRS波加宽超过20% 以上或QT间期明显延长者宜减量或停药，否则可致心律失常。4. II类药一一P肾上腺素受体阻断药主要阻断P受体，同时还有阻滞钠通道，促进钾通道、缩短复极过程的效应。某些药在高浓 度时还有膜稳定作用。一般药理见第十一章，本节只述及其抗心律失常方面的内容。1) .普萘洛尔降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维自律性，也

10、能降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度而防 止触发活动。阻断P受体的浓度并不影响传导速度。高浓度因膜稳定作用能减慢房室传导，治疗浓度缩 短浦肯野纤维APD和ERP，高浓度则延长之。对房室结ERP有明显的延长作用，这和减慢传 导作用一起，是普萘洛尔抗室上性心律失常的作用基础。适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常。2) .醋丁洛尔(acebutoloI)有膜稳作用，选择性阻断P 1受体，治疗室性早博及室上性心动过速。5. III类药延长APD的药物1).胺碘酮(amiodarone)作用复杂，除阻滞钠、钙及钾通道外，还有一定的a和6受体阻断作用。降低自律性，减慢浦肯野纤维和房室结的传导速度，明显延长

11、心房肌、心室肌和浦肯野纤维 细胞的APD和ERP。口服吸收缓慢，血浆蛋白结合率为95%，t1/2长达40天，是广谱抗心律失常药，作用缓慢 持久，可用于各种室上性和室性心律失常。对危及生命的室性心动过速及心室颤动可静脉给药。长期口服能预防复发。不良反应较多，可引起甲状腺功能亢进或低下、肝炎、泪腺排泄形成角膜沉着、胃肠道反应、 光敏性皮炎等，最为严重的是引起间质性肺炎，形成肺纤维化。静脉注射可致心律失常或加 重心功能不全。2).索他洛尔(sotalol)P受体阻断药，也阻滞K+通道，明显延长APD。生物利用度达100%，对室性心律失常疗效 好。但偶可出现尖端扭转型室性心动过速。已少用。6. W类药

12、钙拮抗药1) .维拉帕米阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流，降低窦房结起缚细胞的自律性。整体中此效应被反射性的交感 神经兴奋所部分抵消，也能降低因病变而膜电位减为一 60 一 40mV的心房肌、心室肌及浦肯 野纤维的异常自律性。此外，也能减少或取消后除极所引发的触发活动。减慢窦房结和房室结的传导速度。延长ERP。较高浓度也能延长浦肯野纤维的APD和ERP。 治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速首选药，能使80%以上患者转为窦性节律。也 能治疗心房颤动或扑动、防治缺血复灌后所发生的心律失常。对室性心律失常虽也有效，但 不如其他药物，已少用。维拉帕米一般不与P受体阻断药合用。对窦房结疾病、房室

13、阻滞及严重心功能不全者应慎用 或禁用。2) .地尔疏卓其作用与维拉帕米相似，用于阵发性室上性心动过速。减慢房颤、房扑心室率。3) .苄普地尔五.快速型心律失常的药物选用应从心律失常的类别、病情的紧迫性、患者的心功能及医师对各个药物的了解及应用经验等 多种因素考虑。1. 窦性心动过速应针对病因进行治疗。需要时选用P受体阻断药，也可选用维拉帕米。2. 心房纤颤或扑动 转律用奎尼丁 (宜先给强心甙)或与普萘洛尔合用，预肪复发可加用或单 用胺碘酮，控制心室频率用强心甙、维拉帕米或普萘洛尔。3. 房性早博必要时选用普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺、丙毗胺。4. 阵发性室上性心动过速先用

14、兴奋迷走神经法，药物可选用维拉粕米、普萘洛尔、胺碘酮、 奎尼丁、普罗帕酮5. 室性早博 可选普鲁卡因胺、丙毗胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮，急性心肌梗塞时宜用利 多卡因，强心甙中毒者用苯妥英钠。6. 阵发室性心动过速选用利多卡因、普鲁卡因胺、丙毗胺、美西律、妥卡尼等。7. 心室纤颤 选用利多卡因、普鲁卡因胺（可心室内注射）。思考题：1. 过速型心律失常的原因是什么？药物是如何发挥抗心律失常作用的？2. 简述抗心律失常分类，每一类的代表药物及电生理学机制。3. 奎尼丁的药理作用、临床应用、不良反应及用药注意事项是什么？为什么在治疗房颤、房 扑时常先用强心甙？4. 利多卡因、普鲁卡因胺、普萘洛尔、苯妥英钠、维拉帕米、胺碘酮抗心律失常作用的特点 是什么?各应用于哪种类型心律失常?主要的不良反应及用药注意 事项是什么？5. 普萘洛尔是否可以与强心甙合用治疗房颤、房扑?请说明理由。治疗由焦虑或甲状腺功能 亢进等引发的窦性心动过速选用何药?为什么？6. 普萘洛尔是否可以常与维拉粕米合用治疗室上性心律失常?为什么？7. 各种快速型心律失常首选何药?次选选何药?并说明理由。