《病例讨论 - 肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例讨论 - 肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、患者杨*，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。缘于入院前4天，受凉感冒后出 现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕 吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛， 自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。入院前12小时患者 出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。急诊我院，监 测生命征：SPO2 50-60%、HR145 次/分、C；查血气：PH 7.38，PaCO237.2mmHg,PaO242.5mHg,SPO268.6%,BE-1.3mmol/m
2、l（FIO260%）；血常规：WBC 2.4*10八9/l,NE88.6%,HGB 120g/l,PLT215*10八9/1；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗 感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。5小时前，患者血压下降至、 HR139次/分、R35次/分、SPO274%（双路给氧FIO280%）,呼吸仍促，考虑I型呼 吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平 喘，强心利尿等对症处理，动脉血气回报：PH 7.349，PaCO2 40.2mmHg,PaO260.6mmHg,SPO289.4%,BE-3.5mmol/l（AC 模式：VT420ml，f15/次/分，F
3、iO2100%）。请我科会诊，病情较重，拟肺部感染I型呼吸衰竭收住我科。既往高血 压病病史10余年，血压最高，平素未规则服药及监测血压，血压控制情况不 详；发现冠心病3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于 我院诊断“上消化道出血，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部 不适，无呕血、排黑血便。入院查体：T:38.8C （多巴胺64.8mg/h）P147次/分SPO2 91%（呼吸机辅助呼吸：SIMV 模式，FIO2 100% PEEP2cmH2O f15 次/分），PC、PS均为14cmH2O）。神志淡漠，查体欠合作。颈无抵抗，颈动脉搏动正 常，双侧颈静脉充盈。口唇发绀，
4、呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣 音，左下肺可闻及支气管呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位 于第五肋间隙与左锁骨中线交点内0.5cm,心相对浊音界无扩大或缩小，心率147 次/分，律齐，A2P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉 脉率147次/分，律齐，毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、枪击音。腹平坦，腹 肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋 下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，肝颈静脉 回流征可疑阳性，肠鸣音1 2次/分。双下肢轻度凹陷性浮肿，病理征未引出。辅助检查见大病历。入院诊断：肺部感染急性呼吸窘迫
5、综合征脓毒血症感染性休克急性肾功能不全冠状动 脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。诊断依据：1）.肺部感染：患者气促，痰多，双肺可闻及大量痰鸣音，血象高，胸片提示双肺多发感 染性病变，故可诊断。2）急性呼吸窘迫综合征：患者急性起病，突发气促，呼吸困难，病情进展快，结合动脉血气分析回 报（2010.11.29 14：13）:PaO2/Fi02150mmHg（PEEP2cmH2O），故可诊断，考虑肺部感染所致ARDS可 能性大。3）患者高热，呼吸急促，心率加快，持续性低血压，结合血常规血 象、降钙素原、尿素氮、肌酐明显升高，故脓毒血症、感染性休克、急性肾功 能不全可诊断。鉴别诊断：1）肺栓塞：多见于年
6、龄较大，长期卧床，近期手术史病人，以突发胸痛、呼吸困难、 咳血为主要表现，患者无长期卧床、手术史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血气、肺动脉CTA进一步排除；2）急性心力衰竭：患者老年男性，有“高血压病冠心病心功能IV级病史，此次突发气促、呼 吸困难，查体见双侧颈静脉充盈，双下肢轻度凹陷性浮肿；查BNP6681Pg/ml，故需考虑肺部感染导致心衰急性发作，然患者双肺未闻及明显湿性啰音，中心 静脉压低，予动态监测CTNI、BNP以协助诊断。诊疗计划：1.急查床边心电图 及动脉血气分析并完善相关常规检查2.在治疗上予呼吸机辅助呼吸、抗感染， 多巴胺升压、万汶适当扩容，安塞玛解痉平喘，碳酸氢钠纠酸，
7、改善循环、营 养心肌等支持对症处理，2.予行中心静脉穿刺术，监测中心静脉压，指导补液治 疗。患者病情危重，告知家属，表示理解。戴*主任医师：该患者为老年患者，老年人肺部感染常有以下特点：老年人反射能力差，呼吸道保护功能减弱，且年高、体弱、对病毒及细 菌侵袭的抵抗力下降，大多患有多种基础疾病，故易发生肺部感染。而老年人 肺部感染起病隐匿，临床症状多样且不典型，又易被原发病症状掩盖，体征有 时不典型，较易延误诊断及治疗。老年人脏器随着年龄增大，其功能已有所下降，多伴有数种基础疾病， 各脏器储备能力下降，在此基础上发生肺部感染可使处于功能下降及受损的脏 器功能恶化甚至衰竭。肺部感染后易发生低氧血症及
8、高碳酸血症，低氧血症使组织细胞能量缺 乏，无法维持正常功能直至衰竭。高碳酸血症使红细胞变形，造成循环障碍， 加重组织缺氧，细胞内外环境改变，影响脏器功能。肺功能障碍所致的低氧血 症是促发多脏器功能衰竭的重要原因。肺部感染后肺组织的损伤可启动凝血系统，引起微血栓的形成，也可致 多脏器功能衰竭。肺部感染后老年人免疫功能更加低下，机体清除细菌能量下降，如不能 及时控制，会使感染蔓延，加速脏器功能衰竭。随着患者年龄增大、功能衰竭 脏器数目增多死亡率增高，且多数病例首先出现呼吸衰竭。而最终多因肺部感 染导致呼吸衰竭、心律失常导致循环衰竭并继发引起多个脏器功能障碍而死 亡。肺脏是多脏器功能衰竭的始动器官。
9、因此，临床上应严密观察病情尽早发 现老年肺部感染，予以妥善处理，积极控制感染，合理使用抗菌素，加强排 痰，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，及时纠正低氧血症、组织低灌注、低 血容量状态及水、电解质紊乱，必要时气管切开采用机械通气。而此病人肺部 感染严重，低氧血症时间稍长，同时心脏功能差，供氧不足，更加加重其心力 衰竭导致循环衰竭，后出现尿少、肾功能衰竭、乳酸酸中毒、电解质紊乱等内 环境紊乱，最终引起心跳骤停，起搏器无法带动心律。因此，临床上应严密观 察病情尽早发现老年肺部感染，予以妥善处理，积极控制感染，合理使用抗菌 素，加强排痰，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，及时纠正低氧血症、组织 低灌注、
10、低血容量状态及水、电解质紊乱，必要时气管切开采用机械通气。该 患者入我科后的治疗及抢救过程均较及时、有效的，却抢救成功了一次，但最 终因年龄大，加之机体免疫力低下，基础病多，而最终无法挽回，从中我们也 应该多积累经验加强对老年性肺部感染的控制。林*副主任医师：该患者有“高血压、“糖尿病等基础疾病史，且其年龄大，正常情况下随着 年龄的增长，老年人肺脏的结构和功能将发生相应改变,主要表现在：气管、支气管黏膜屏障和免疫功能减退，容易受到内毒素和外界致病源的 攻击和侵害；(2) 肺顺应性下降，呼吸系统气体交换代偿能力减退；(3) 呼吸肌功能下降,呼吸储备功能减退；(4) 呼吸系统对其它器官功能的依赖性
11、增加，其它器官的功能减退容易损伤肺 的抵抗能力和功能代偿能力。故老年人肺脏与机体其它器官相比,更容易受到病 原体感染,而且在感染后具有以下临床特点：(1) 由于合并多种慢性疾病,使得病情复杂多变；(2) 由于机体反应能力差，临床表现常不典型;(3)易引起其它重要器官功能受 损，诱发多器官功能衰竭;(4)对抗生素治疗不敏感；(5) 易出现耐药病菌和多重感染。现该患者衰老，体弱，咳嗽无力，易产生 坠积性肺炎，且其存在严重的慢性肺间质纤维化改变，抵抗力差，最终致呼吸 衰竭而死亡。故注意卧床患者护理，积极早期控制老年人肺部感染，保护其它 重要脏器功能，防止多器官功能衰竭应为治疗的关键所在。xx*医师：
12、根据既往病史、体征及各种辅助检查，患者肺部感染，II型呼吸衰竭，心 力衰竭，肾功能衰竭，肺性脑病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级， 高血压病2级（极高危），腔隙性脑梗塞，电解质紊乱，右眼白内障术后，右 侧股骨颈陈旧性骨折等诊断可明确。患者存在严重心肺脑血管疾病，且患者长 期卧床，反复发生肺部感染，呼吸衰竭，肺功能差，二氧化碳潴留并出现肺性 脑病，乳酸酸中度，入我科后予积极抗感染、祛痰、气管插管机械通气、安装 心脏临时起搏器，保护其他脏器功能等治疗，并予积极抢救，延长了患者生存 时间，但由于患者高龄，基础病多，心肺功能严重衰竭边缘，此次肺部感染无 法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出
13、现室性心律，最后起搏器无法带 动心跳致心跳骤停而死亡，综合这些因素考虑肺部感染、呼吸衰竭、心力衰 竭、肺性脑病为导致患者死亡的主要原因。xx*副主任医师：该患者有高血压、冠心病等基础疾病史，且其年龄大，正常情况下随着 年龄的增长，老年人肺脏的结构和功能将发生相应改变,肺脏与机体其它器官相比, 更容易受到病原体感染。现该患者长期卧床，排痰能力差，肺部感染不易控 制，且其存在严重的心脑血管基础疾病，抵抗力差，心肺功能基础差，最终肺 部感染无法控制致循环、呼吸衰竭并引起相关其他脏器功能障碍而死亡。而此 病人入院即出现低氧血症，缺氧时间长，经气管插管呼吸机辅助呼吸后仍改善 不明显，且出现心跳骤停，予心肺复苏，但生命征仍不稳定，肾功能恶化，电 解质紊乱难以纠正，内环境紊乱，乳酸酸中毒、高钾血症等可进一步恶化心功 能，从而可导致心跳骤停，心脏起搏器无法带动，如能尽早及时行CRRT纠正电解质、酸碱平衡，维持内环境稳定，可能增加 抢救成功率，延长患者生存时间。
