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1、手术前准备管理制度1凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时 完成手术前的各项准备和必须的检查。2择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相 关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊， 落实会诊意见，严格掌握手术适应症。3手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手 术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授 权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人 又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行， 报告医务科，在病历上详细记
2、录。4主管医师应做好术前小结记录。二类以上手术均需行术前讨 论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主 持讨论制订手术计划，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录 内，并上报医务科或业务院长审批。5手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探 查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术 者，必要时须上报医务科。6 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情 况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于 手术的疾患必须及时请相关科室会诊。7 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同 时完成手术部位的标
3、记。8手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及 评估前提前手术。9手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病 案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假 牙，贵重物品由家属保管。11核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形 码应贴在手术护理记录单背面。12手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。13对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。14应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需
4、要麻 醉科会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科 和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定 的，报医务科处理。手术部位标识制度及流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者手术部位出现 识别差错，依卫计委相关规定，特制定本制度。一、职责： 主刀或一助医生：在患者手术部位皮肤做标识，特别是左右区别的 手术部位。病区护士与手术室护士：确认手术部位。麻醉医生：再次确认手术部位。二、标识时间：急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得患者及家属同意后做标 识。危重的急诊患者直接入手术室，可以不作标识。择期：手术前一天，由主刀医生或一助取得患者及家属同意后做标 识
5、。三、标识原则：手术部位的标识应尽可能在清醒的状态下进行，并 征求患者同意，当患者拒绝手术部位的标识时，或不适合做皮肤标识的 患者如婴幼儿，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式，在术前谈话 单写明手术部位：“手术部位确认为 部位”。下列特殊手术可以不做标识： 1 单器官手术，如前列腺、胆囊，心 脏手术等； 2 介入手术，如心导管插入术、起搏器植入术； 3 涉及会 阴、肛门等解剖上不适宜进行标识的的手术。四、标识方式：手术标识方式以黑色油性记号笔标识手术切开线或以直径 2-3 厘米空心圆标示并注明为“左” 、“右”侧（或以 Lt 、Rt 标 注）。1只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用黑色油
6、性记号笔 画一直线；2腔镜手术在患者身体切口位置画“ -”；3双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置，用黑色油性记号笔画一直线，并在 直线旁写两个数字，标识如下：21，22；31，32，33； 41，42。以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一 位数字表示手术的顺序，如 3:2 是指本次手术有三个手术切口，该切口 为第二个手术切口（必要时在手术室 C 臂机引导下再次标识准确手术部 位或手术切口）；4无法标识的手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术 部位旁边。5患处已有纱布敷料、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上方4 到 5 厘米处，
7、以空心圆标示并注明为“左” 、“右”侧（或以 Lt、Rt 标注）。五、手术室护士到病区接患者时必须与病区护士一同查看即将手术 患者的身体切口位置是否有图形体表标识。若标识有疑问时及时联络医 师完成手术部位标识，若无标识可拒绝将患者接到手术室（危重的急诊 患者及不 需标识的手术除外）。必要 时需与患 者或家属共 同确认及核 对。到手术室后巡回护士再次核对手术部位标识。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前严格遵守查对制度 ， 同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有图形体表标识并查对 术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致，若无标识或标识与手术 部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（危
8、重的急诊患者及不 需标识的手术除外），直至主刀或一助医生标识清楚方可进行麻醉。七、麻醉后手术前，手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士一起再 次确认手术部位。八、因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室 承担。此规定于 2013 年 4 月 8 日起执行。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学 客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每 个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修 改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术 风险评估制度。1手术患者都应进行手术风险评估。 2医生、麻醉师对病
9、人进行手术风险评估时要严格根据病史、体 格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合 评估。3术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估 表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效 的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者 其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手 术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再 次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的， 应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知。5手
10、术风险评估填写内容及流程术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内 容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据 评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：0 类手术切口（经自然腔道）I类手术切口（无菌切口）II类手术切口（可能污染切口）III类手术切口（污染切口）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I切级：P1:正常的患者；P2 :患者有轻微的临床症状；P3 :患者有明显的系统临床症状；P4 :患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；即为“手由主管医生填衡阳市
11、第一人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 日期： 年 月 日1.手术切口清洁程度2.手术级别0类手术切口 口0 一级手术口I类手术切口 口0二级手术口II类手术切口口1 三级手术口III类手术切口口1 四级手术口手术医生签名：3.麻醉分级（ASA分级）4.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系 统性疾病口1.浅层组织0手术P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或 中度系统性疾病口2.深部组织 0手术P3 :有严重系统性疾病，日常活动受 限，但未丧失工作能力口13.器官手术P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能 力，威胁生命安全口14.腔隙手术P5：病情危重，生
12、命难以维持的濒死病 人口1拟实施手术名称：P6：脑死亡的患者口1麻醉医生签名：5手术持续时间T1：手术在3小时内完成随访：切口愈合与感染情况0切口甲级愈合口切口感染-浅层感染1深层感染口在与评价项目相应的框内“”打钩“V”后，分值相加即 可完成！T2 :完成手术，超过 3 小时口急诊手术口巡回护士签名：主管医师签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手 术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-口 1-口 2-口 3-口主管医师签名：手术安全核查考核办法根据手术安全核查制度制定该考核办法。麻醉实施前，麻醉医师为手术安全核查责任人，手术医师及巡回护 士为复核责任人。手术开
13、始前，手术医师为手术安全核查责任人，麻醉医师及巡回护 士为复核责任人。患者离开手术室前，巡回护士为手术安全核查责任人，手术医师及 麻醉医师为复核责任人。手术安全责任人及复核责任人严格按照手术安全核查制度与流程进 行各部分手术安全核查，并按要求填写手术安全核查表。手术安全核查考核办法见医务科月度考评表。对于在手术室出现的医疗事故情况，分别按照医疗事故出现的环节 进行追责。如因安全核查不到位导致医疗安全事故，按医院新的医疗、护理质 量奖考核方法，手术科室、麻醉科、手术室该科室当月医疗、护理质量 奖全扣。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案制度根据三级等级医院评审细则要求，现要求各手术科室为每位手术
14、患 者制订手术治疗计划或方案。制订手术治疗计划或方案应根据手术患者的临床诊断、病情评估的 结果与术前讨论来制订相应的手术计划或方案。为每位手术患者制订手 术治疗计划和方案并要求记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、 拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方 案进行手术前的各项准备。望各手术科室按为每位手术患者制订手术治 疗计划或方案制度执行。手术知情同意制度（一）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治 疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序手术知情同意书。（二）手术知情同意制度包括两方面内容：1 知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备
15、用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承 担的风险。2同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。（三）医务人员（手术医师）须以简明易懂的方式和语言告知患 者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般 应告知患者如下信息：1手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问 题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。肿瘤手术应以病理诊断为决 定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的， 在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签 署知情同意书。充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊 及其他可选择方法等。2术后康复过程中可能发生的问题。3预计需要支付的费用。（四）对患方履行知情同意人员的要求：1由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前 提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行
