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1、兒童感覺統合發展評估書(2.53歲組)評估時間個案姓名出生年月日連絡電話測試編號執行治療師董青華協助人員Appraise classificationAppraise mannerAppraise recordapproveassistancedifficult01本體覺根本控制直線接踵步行3步02本體覺兩側協調平衡雙腳接續環跳完成2雙03運動覺整合跳床躍起3下以上04前庭&運動覺整合跳床轉圈跳1圈05前庭&本體自控自行趨步柵木行走完成06前庭&測距感自行跨越障礙跳1處07前庭&測距&運動覺協助趨步障礙欄2步08前庭&粗動作協調鑽籠爬行1米09前庭覺傳導頭手撐力 前翻筋斗10前庭覺判斷系統協助
2、上下板趨步通過11前庭系統判斷&本體高欄協助翻越完成12測距前庭系統1米擲球進籃2個以上13前庭&本體自控陀螺旋轉不抗拒14整合運動羊角球跳躍評估結果：本體傳導系統：良好標準正常建議加強：_本體協調系統：良好標準正常建議加強：_平衡反應系統：良好標準正常建議加強：_平衡兩測系統：良好標準正常建議加強：_運動整合系統：良好標準正常建議加強：_前庭抑制系統：良好標準正常建議加強：_前庭判斷系統：良好標準正常建議加強：_前庭追視系統：良好標準正常建議加強：_觸覺防衛系統：良好標準正常建議加強：_觸覺感知系統：良好標準正常建議加強：_主任治療師：_國際證照：The American Professio
3、nal Specialty APST Credential ID：206-02-0084中國證照：國家一級/高級心理諮詢師(國家職業資格考試) ID：臺灣證照：國家兒童心理與職能治療師 ID：84職特登字第8400711號兒童感覺統合發展評估書(34歲組)評估時間個案姓名出生年月日連絡電話測試編號執行治療師董青華協助人員Appraise classificationAppraise mannerAppraise recordapproveassistancedifficult01本體覺根本控制直線接踵步行5步02本體覺兩側協調平衡單雙腳接續環跳完成1雙1單03運動覺整合跳床躍起5下以上04前庭
4、&運動覺整合跳床轉圈跳2圈以上05前庭&本體自控自行趨步柵木行走完成06前庭&測距感自行障礙跳1處07前庭&測距&運動覺自行趨步障礙欄3步08前庭&粗動作協調鑽籠爬行2米09前庭覺傳導頭手撐力 前翻筋斗1個10前庭覺判斷系統上下板趨步通過11前庭系統判斷&本體高欄翻越完成12測距前庭系統1米擲球進籃4個以上13前庭&本體自控陀螺旋轉1圈14整合運動羊角球跳躍3米成圈評估結果：本體傳導系統：良好標準正常建議加強：_本體協調系統：良好標準正常建議加強：_平衡反應系統：良好標準正常建議加強：_平衡兩測系統：良好標準正常建議加強：_運動整合系統：良好標準正常建議加強：_前庭抑制系統：良好標準正常建議加
5、強：_前庭判斷系統：良好標準正常建議加強：_前庭追視系統：良好標準正常建議加強：_觸覺防衛系統：良好標準正常建議加強：_觸覺感知系統：良好標準正常建議加強：_主任治療師：_國際證照：The American Professional Specialty APST Credential ID：206-02-0084中國證照：國家一級/高級心理諮詢師(國家職業資格考試) ID：臺灣證照：國家兒童心理與職能治療師 ID：84職特登字第8400711號兒童感覺統合發展評估書(45歲組)評估時間個案姓名出生年月日連絡電話測試編號執行治療師董青華協助人員Appraise classificationApp
6、raise mannerAppraise recordapproveassistancedifficult01本體覺根本控制直線接踵步行8步以上02本體覺兩側協調平衡單雙腳接續環跳完成1雙3單03運動覺整合跳床躍起8下以上04前庭&運動覺整合跳床轉圈跳4圈以上05前庭&本體自控自行趨步插腰柵木行走完成06前庭&測距感自行障礙連續跳2處07前庭&測距&運動覺自行趨步障礙欄4步08前庭&粗動作協調鑽籠爬行2米09前庭覺傳導頭手撐力 前翻筋斗2個10前庭覺判斷系統上下板趨步通過11前庭系統判斷&本體高欄轉身翻越完成12測距前庭系統1米擲球進籃6個以上13前庭&本體自控陀螺旋轉3圈14整合運動羊角球跳
7、躍3米成圈評估結果：本體傳導系統：良好標準正常建議加強：_本體協調系統：良好標準正常建議加強：_平衡反應系統：良好標準正常建議加強：_平衡兩測系統：良好標準正常建議加強：_運動整合系統：良好標準正常建議加強：_前庭抑制系統：良好標準正常建議加強：_前庭判斷系統：良好標準正常建議加強：_前庭追視系統：良好標準正常建議加強：_觸覺防衛系統：良好標準正常建議加強：_觸覺感知系統：良好標準正常建議加強：_主任治療師：_國際證照：The American Professional Specialty APST Credential ID：206-02-0084中國證照：國家一級/高級心理諮詢師(國家職業
8、資格考試) ID：臺灣證照：國家兒童心理與職能治療師 ID：84職特登字第8400711號兒童感覺統合發展評估書(56歲組)評估時間個案姓名出生年月日連絡電話測試編號執行治療師董青華協助人員Appraise classificationAppraise mannerAppraise recordapproveassistancedifficult01本體覺根本控制直線接踵步行15步以上02本體覺兩側協調平衡單雙腳接續環跳完成3雙3單03運動覺整合跳床躍起15下以上04前庭&運動覺整合跳床轉圈跳7圈以上05前庭&本體自控自行蹲姿抱步柵木行走完成06前庭&測距感自行障礙連續跳上下各1處07前庭&測距&運動覺自行穩步障礙欄完成2處08前庭&粗動作協調鑽籠爬行1米 蟲爬1米09前庭覺傳導頭手撐力 連續前翻筋斗3個10前庭覺判斷系統上下板左右踩行平衡5次11前庭系統判斷&本體高欄轉身翻越完成12測距前庭系統1米擲球進籃8個以上13前庭&本體自控陀螺旋轉4圈以上14整合運動龍球障礙推行通過評估結果：本體傳導系統：良好標準正常建議加強：_本體協調系統：良好標準正常建議加強：_平衡反應系統：良好標準正常建議加強：_平衡兩測系統：良好標準正常建議加強：_運動整合系統：良好標準正常建議加強：_前庭抑制系統：良好標準正常建議加強：_
