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1、医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗管理组-手术管理 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】（检查方法：查看制度、科室手术资格授权资料）1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。【A】（检查方法：查看制度、手术通知单和手术相关记录）手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.2.1有患者病情评估与
2、术前讨论制度。【C】（检查方法：查看手术患者出院/运行病历记录）1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。【A】（检查方法：查术前讨论记录）术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】
3、【A】得分：检查时间:4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【C】（检查方法：查病历手术相关记录）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【A】（检查方法：查病历手术相关记录）手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。 【C】1.有落实患者知情同意管理的相
4、关制度与程序。（查相关制度与程序）（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（查手术医师术前谈话记录）（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。（2、3、4小项检查方法：查病历手术、输血知情同意
5、相关记录）2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。（检查术前知情同意制度和手术知情同意书签署时间）3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。（追踪检查）4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（查教育培训记录）【B】符合“C”，并 （检查方法：查病历手术知情同意相关记录）1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。（检查方法：个案追踪检查）2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（检查方法：查病历中手术知情同意相关记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】
6、得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.4.1有重大手术报告审批制度。 【C】1.重大手术（包括急诊情况下）按审批管理的制度与流程进行审批。（检查方法：在手术室查科室重大手术审批资料）4.相关人员知晓上述制度与流程。（现场询问知晓情况） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。（检查方法：查相应制度与流程）2.对相关人员进行教育与培训。（检查方法：查教育培训资料）3.相关人员知晓
7、上述制度和流程。（检查方法：现场询问相关人员）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】（检查方法：查科室手术病历）1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。（查医院相关制度与规范）2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。（查预防性抗菌药物临床应用相关管理制度
8、与规范）3.对相关人员进行培训。（查科室培训记录）4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。（现场检查询问知晓情况）【B】符合“C”，并 （检查方法：查科室手术病历）1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。【A】符合“B”，并 （检查方法：查科室手术病历）手术预防性抗菌药使用符合相关规范。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。得分：【C】 （1和2项检查方法：查手术患者运行病历手术记录、术后首次病程）1.手术主刀医师在术后24小时内完
9、成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。（随机询问住院医师）【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。（查手术患者运行病历）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【C】（检查方法：查科室质量与安全管理小组活动记录）1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。（查相关规定和流程）2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。（查手术
10、室保障程序和相关登记）3.相关人员知晓上述制度及流程。（随机询问医务人员）【B】符合“C”，并 （检查方法：查科室手术病历）1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（查相关规定与程序；通过追踪检查法查病程相关记录）3.肿瘤手术切除组织送检率100%。（查手术登记及病理送检登记记录）【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。 （查手术登记及病理送检登记记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C
11、】 1.有术后患者管理相关制度与流程。（检查方法：查相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。（以上4小项检查方法：查科室手术患者相关病历记录）2.相关人员知晓上述制度与流程。（现场询问）【A】术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划，内容完整、统一，有连续性。 （查医疗、护理、转送等多部门协调服务计划及落实）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检
12、查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。（现场询问医务人员）2.手术后并发症的预防措施落实到位。（查手术患者出院/运行病历）3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（查手术患者出院/运行病历）【A】有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 （查涉及重大手术并发症的病历病历讨论记录及案例分析报告）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合
13、：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。【C】 （检查方法：查手术科室质量与安全管理小组活动记录）1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（查手术科室质量与安全管理小组组成、职责）2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （查科室规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗规范及操作规程）3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（查手术科室质量与安全管理小组活动记录）4.定期开展手术质量评价。（查手术科室质量与安全管理小组活动之手术评价记录）5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（查手术科室质量与安全管理小组活动记录）6.进行质量与安全管理培训与教育。 （查质量安全管理培训记录）【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。（查科室质量与安全管理小组活动记录）【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（查科室质量与安全管理小组活动记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:
