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1、二 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工 程 名 称： 安全报监编号： 施 工 单 位： 填 报 日 期： 洛阳市建设委员会监制填 表 说 明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食堂及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。3、各分项检查评分表均采用JGJ5999标准，
2、并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ5999评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项目负责人证书及安全考核证书号电话安全负责人安全考核证书号电话项目监理负责人电话
3、工程造价建筑面积结 构层数开工时间计划竣工时间安 全 评 价 内 容内容序号评价内容标准扣 分 标 准施工单位监理单位1工程报监情况101、未办理报监手续扣10分2、未办理意外伤害保险扣10分2安全管理20执行JGJ5999扣分标准及评分方法3文明施工20执行JGJ5999扣分标准及评分方法4施工用电20执行JGJ5999扣分标准及评分方法5基坑支护15执行JGJ5999扣分标准及评分方法6施工机具10执行JGJ5999扣分标准及评分方法7安全帽安全带安全网51、 安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1分2、不戴安全帽或不正确佩带安全帽的有一人，扣1分合计100施工单位自我评价意 见
4、负责人（签字） （盖章） 年 月 日监理单位评价结论项目监理负责人（签字） （盖章） 年 月 日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督 管理机构（部门）待添加的隐藏文字内容3审查备案情况负责人（签字） （盖章） 年 月 日二 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（结构、装饰施工阶段）工 程 名 称： 安全报监编号： 施 工 单 位： 填 报 日 期： 洛阳市建设委员会监制填 表 说 明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备
5、案。2、各分项检查评分表均采用JGJ5999标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表得分按JGJ5999评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。工程名称施工单位开工时间形象进度分包单位项目负责人电 话安全负责人电话安 全 评
6、 价 内 容内容标准分施工单位自评分监理单位评分内 容标准分施工单位评分监理单位评分安全管理10施工用电10文明施工20物料提升机与外用电梯10脚手架10塔 吊10模板工程10起重吊装5三宝、四口10施工机具5标准分100企业自评总分监理单位总评分施工单位自我评价意 见负责人（签字） （盖章） 年 月 日监理单位评价结论项目监理负责人（签字） （盖章） 年 月 日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督 管理机构（部门）审查备案情况负责人（签字） （盖章） 年 月 日二 年度洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表工 程 名 称： 建 设 单 位： 监 理 单 位： 施 工 单 位： 安 监 部
7、 门： 填表时间： 年 月 日洛阳市建设委员会监制填 表 说 明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另外附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）填写。3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。4、
8、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。5、此表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各存一份。工程名称工程地点施工单位 公司 分公司（处） 项目部层次、高度结 构工程造价开工日期竣工日期安全报监编号项目负责人姓名 及安全考核证号安全负责人姓名及安全考核证号监督起止时间监理单位监理负责人姓名及证书号各次评价检查得分及简要情况序号内 容应得分实得分简要情况1基础施工阶段1002结构施工阶段1003装饰装修阶段1004（ ）阶段检查情况1005（ ）阶段检查情况1006（ ）阶段检查情况1007综合平均得分100其它简要情况及评价意见创建安全文明工地情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况各阶段隐患整改情况其 它安全施工基本状况及企业自评等级自评等级负责人（签字） 施工单位 （盖章） 年 月 日监理单位意见项目监理负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日建设单位意见负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督 管理机构（部门）综合评价结论负责人（签字） （盖章） 年 月 日
