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1、 科室医院感染管理考核标准科室 时间 总分项 目质量标准分值扣分原因得分无菌物品无菌 溶液无菌技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密2外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内2镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内2无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内3无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁2无菌液开启后应注明日期、时间、签名2启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内2浸泡容器清洁、加盖，标识清晰2物品浸泡时间、浓度、方法正确，2止血带一人一根，消毒方法正确，干燥保存284每日监测，戊二醛一周监测一次，有记录2废物处理10分一次性物品使用后及时毁型2医疗废
2、物分类放置，有标识，不与生活垃圾混放1使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）2包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范2组织 制度 建设5分科室建立医院感染管理小组及职责1有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/32定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1感染病例管理10分散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率5%每漏报1例扣0.5分，病原学监测送检率80%每低1%扣0.5分医院感染发病率7%（依专
3、业特点而定）医院感染漏报率5%医院感染病原学检测送检率80%床单元20分一床一巾湿性扫床43污被、污物入袋放置、不落地42出院病人床单终末处理符合要求52床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理32治疗室15分无菌物和非无菌物分别放置,符合要求42治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位32治疗车清洁、规范32治疗室拖把专用，有标识32 考核者： 门诊消毒隔离质量考核标准科室 时间 总分项 目质量标准分值扣分原因无菌物品 溶液技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密2外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内2镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内2无菌包开启后注
4、明日期、时间、签名，在有效期内3无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁2无菌液开启后应注明日期、时间、签名2启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内2严格执行无菌技术操作原则，无违规2物品 消毒灭菌10分有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容2浸泡容器清洁、加盖，标识清晰2物品浸泡时间、浓度、方法正确2需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确2熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）2传染病人用过的器械物品按规定消毒处理标准防护10分工作人员了解标准防护的主要内容2工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品2工作人员掌握洗手指征
5、，执行手卫生4工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理2废物处理10分一次性物品处理符合要求2医疗废物分类放置，有标识1医用废弃物不与生活垃圾混放2使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）2传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样1 考核者：手术室医院感染管理考核标准科室 得分：项 目质 量 标 准分值扣分原因手术包40分器械包重量7KG，敷料包重量5KG6分 2分器械包大小：预真空30cm*30cm*50cm，下排气30cm*30cm*25cm2分手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损1分手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带2分无菌包外面有化学指示带，包
6、内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性2分手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑2分手术包按灭菌有效期排列，无过期包2分快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法2分无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。2分外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求3分消毒隔离55分手术安排合理,先无菌手术,后污染手术5分特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确10分定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录2分需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确5分一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去
7、除外包装的灭菌物品需入手术室柜内或带盖的容器中。3分医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）3分内植物管理符合要求6分消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记 5分组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责1分有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1分本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/32分定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1分被考核者： 考核者： 消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准科室 得分：项 目质 量 标 准分值扣分原因得分质量监测50分器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电
8、源放大镜检查5清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录5定期监测消毒剂浓度并有记录5灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录5压力蒸汽灭菌器每锅有记录5生物监测（高压灭菌）应每月监测一次，并有记录4压力蒸汽灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带、胶带上有灭菌日期、失效期和操作人3植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行3新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用5物品灭菌不合格要有招回制度并记录5高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录5环境卫生监测45分每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养5定期进行工作人员手培养蒸汽5定期进行物体表面培养10定期进行无菌物品细菌监测10定期进行化学灭菌剂生物监测10医疗废物每日清理，保存好交接单5组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责1有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/32定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1被考核者： 考核者：
