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1、传染病管理考核内容 （1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 【细则】 1 医院制定切实可行的传染病管理制度、消毒隔离制度，随时根据卫生部传染病有关条例、标准、规定和医院的功能任务不断完善 2 严格执行中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理规范（试行），将传染病管理监控指标纳入全院和科室医疗质量管理与考核项目中，并定期向医务人员与管理部门通报、反馈相关信息 3 有传染病突发事件的应急处理预案、程序、动态监管措施和调查报告 4 有预防医源性医院感染的管理措施 5 按卫生行政部门要求，实施新生儿的计划免疫疫
2、苗接种 （2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报 【细则】 1 医院建立传染病管理组织 1.1 院级传染病管理组织由院长或业务副院长主持工作，由医院感染管理科、预防保健科、医务处（科）、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科等科室主要负责人和感染性疾病科专家（职务、职称、部门）组成传染病管理领导小组 1.2 临床部门有由科主任负责，相关人员组成的传染病疫情报告网络 1.3 相关部门分工明确 2 有负责传染病管理的职能部门 2.1 结合医院实际，制定突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度 2.2 有明确的管理职责和工作制度
3、2.3 严格按照管理程序和时限上报各类传染病 2.4 有传染病管理工作计划、总结 2.5 设疫情报告专职管理人员 2.6 法定传染病报告率100% 2.7 保持网络直报系统通畅 （3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定 【细则】 1 有感染性疾病或传染病科 1.1 有感染性疾病控制管理制度 1.2 感染性疾病科设施要求 1.2.1 感染性疾病科划分为非限制区、半限制区、限制区，并设三路相通，区域间标志明确 1.2.2 天花板、墙壁、地面无裂隙，有良好的排水系统 1.2.3 感染性疾病科设置独立的药剂、检验、放射及收费部门 1.3 感染性疾病科人员及设备管理 1.3.1 工作人员进入须按传染病预
4、警级别着装，工作人员外出必须更换外出工作服和工作鞋 1.3.2 器械及物品必须一用一灭菌，能使用压力蒸汽灭菌的应避免使用化 学消毒剂浸泡 1.3.3 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，掌握消毒剂的正确使用方法和浓度 1.3.4 严格执行卫生、消毒制度 1.4 开展各项监测 1.4.1 每月抽检手、空气、器械、使用中的消毒液，进行消毒效果监测 1.4.2 紫外线灯设置、监测、使用符合规范 2 肠道门诊 2.1 有传染病管理制度 2.2 布局合理 2.3 区域标志明确 2.4 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，掌握消毒剂的正确使用方法和浓度 2.5 严格执行卫生
5、、消毒制度 2.6 每月抽检手、空气、器械、使用中的消毒液进行消毒效果监测 2.7 医、患卫生间不混用 （4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训 【细则】 1 有对医务人员开展传染病防治知识的培训计划 2 专职人员经培训上岗 3 开展传染病知识重点内容的专题培训、考核 2005-10-10 10:47举报帖子复制贴子加为精华单贴屏蔽帖子评价使用道具宝宝等级：管理员威望：9文章：1302积分：7064注册：2005-09-16第 2 楼医院感染管理与持续改进 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度 【细则】 1 医院感染控制管理制度 1.
6、1 医院制定切实可行的医院感染控制管理制度，随时根据卫生部及我省医院感染控制有关条例、标准、规定和医院的功能任务，不断完善 1.2 将医院感染管理监控指标纳入全院和科室医疗质量管理与考核项目中，并定期向医务人员与管理部门通报、反馈相关信息 1.3 有医院感染突发事件的应急处理预案、程序、动态监管措施和调查报告 2 医院建立院、科两级感染管理组织 2.1 院级医院感染管理组织由业务副院长主持工作，由医院感染管理科、医务处（科）、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和临床医院感染科专家以及抗菌药物临床应用专家组成（职务、职称、部门）
7、，组成医院感染管理委员会 2.2 临床部门有由科主任负责，相关人员组成的医院感染管理小组 2.3 将医院感染管理工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案中 2.4 各相关部门分工明确 3 医院有独立的医院感染管理科 3.1 有明确的职责和工作制度 3.2 负责人应由具有相应学识水平与实际工作能力的人员担任 3.3 感染管理科由相应专业人员组成 3.4 能参与医院质量管理决策的过程 3.5 有医院感染控制管理工作计划、总结及效果评价 4 对医务人员开展医院感染控制知识宣教 4.1 院长参加医院感染知识培训 4.2 专职人员经培训上岗 4.3 医院将培训（每年2次）纳入医务人员教育及考核规划 4.4
8、 对重点部门和岗位的责任人如：医师、护士、手术室、检验科、上岗前及物业等人员进行医院感染知识重点内容的专题培训、考核 4.5 有岗前培训，考核记录 4.6 有全员预防与控制感染最基本措施的培训（如洗手、正确使用消毒液等） 4.7 考核各级医务人员对医院感染控制知识知晓程度，并将考核成绩纳入评审项目中 5 医院有职业暴露后的处理程序与整改措施 5.1 有预防职业暴露的管理和报告制度 5.2 有紧急处理职业暴露的程序 5.3 开展对职业暴露的调查，有整改措施 5.4 有职业防护的专题培训 （2）落实医院感染的监测、诊断和报告制度 【细则】 1 有医院感染病例的报告制度 2 按医院感染诊断标准，对医
9、院感染发病率进行监测，使医院感染率10% 3 对医院感染漏报率进行监测，医院感染漏报率10% 4 对医院感染易感人群、高危因素、感染部位进行监测、分析 5 有医院感染病例的细菌耐药性监测，医院感染患者送检率50% 6 医院消毒效果监测 6.1 对各种灭菌锅（器）进行生物监测（每月1次） 6.2 紫外线灯强度监测（半年1次） 6.3 重点科室（层流室及手术室）空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、高危医疗器械进行微生物学监测 6.4 消毒液浓度监测 6.5 内窥镜管腔及活检钳等监测 6.6 透析液监测 7 类手术切口感染率0.5% 8 定期向医务人员和管理部门通报上述情况 （3）加强对医院感
10、染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 【细则】 1 产房、母婴同室、寄养室、新生儿病房（室） 1.1 有医院感染控制管理制度及微生物学监测 1.2 布局合理，通风良好 1.3 寄养室有隔离台、操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒，隔离患者用品双消毒 1.4 物品消毒处理方法正确 2 血透室 2.1 有医院感染控制管理制度及微生物学监测 2.2 布局合理，通风良好 2.3 透析器及管路定期消毒、灭菌，水质有年检报告及日监测记录 2.4 对一次性耗材严格按照卫生部感染规范执行 2
11、.5 透析前，对患者进行肝功能及肝炎标识物等常规化验筛查 3 ICU 3.1 有医院感染控制管理制度及微生物学监测 3.2 布局合理，通风良好 3.3 每天进行空气消毒，有条件应配备空气净化装置 3.4 感染病人与非感染病人区域划分明确，特殊病人单独安置 3.5 工作人员进入ICU按规定着装、洗手，患有特殊疾病的工作人员不能进入ICU 3.6 加强抗菌药物应用和细菌耐药性管理，特殊感染或高度耐药菌感染的病人，有严格消毒隔离措施 3.7 严格探视制度，限制探视人数 3.8 物品消毒处理方法正确 2005-10-10 10:49举报帖子删除单贴复制贴子加为精华单贴屏蔽帖子评价使用道具宝宝等级：管理
12、员威望：9文章：1302积分：7064注册：2005-09-16第 3 楼4 导管室 4.1 有医院感染控制管理制度及微生物学监测 4.2 布局合理，通风良好 4.3 室内环境严格消毒 4.4 按照手术室要求进行洗手 4.5 严格无菌技术操作 4.6 一次性使用导管严禁重复使用 4.7 未界定一次性使用的导管，按去污染、清洗、灭菌的程序严格进行处理 4.8 传染病人用过的导管不得重复使用 5 口腔科 5.1 有医院感染控制管理制度及微生物学监测 5.2 布局合理，通风良好 5.3 操作前后洗手，操作时戴帽子、口罩 5.4 器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行 5.5 口腔诊疗做
13、到“一人一钻一灭菌”，接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘等每人使用后消毒 5.6 器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测 5.7 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，使用中效以上消毒方法 6 内窥镜室 6.1 有医院感染控制管理制度及微生物学监测 6.2 布局合理，通风良好 6.3 工作人员要具备内镜清洗、消毒知识 6.4 各种清洗、消毒设备齐全，程序符合清洗规范 6.5 弯盘、口圈等器具一人一用一消毒 6.6 严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序 6.7 有内镜清洗消毒记录 7 检验科 7.
14、1 有医院感染控制管理制度、病原微生物室有生物安全管理制度 7.2 布局合理，通风良好 7.3 工作人员着装符合规范要求，操作前、后洗手 7.4 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理 7.5 严格执行无菌操作规程，采集标本要一人一针一管一巾一带 7.6 正确使用消毒液，掌握使用浓度、方法、更换时间 7.7 各种使用器具应及时消毒、清洗 7.8 废弃的棉球、生化标本及培养基，要配备专用消毒或高压灭菌设备，进行无害化处理 7.9 化验单消毒后发放 7.10 保持室内清洁，每天对空气、物体表面及地面进行常规消毒 8 手术室 8.1 有医院感染控制管理制度及定期进行微生物学监测 8.2 手术室
15、设施要求 8.2.1 手术室划分为非限制区、半限制区、限制区，并设三路相通，区域间标志明确 8.2.2 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统 8.2.3 手术室内应设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术入口处，每手术间限制一张手术台 8.3 手术室人员及手术器具设备管理 8.3.1 严格限制非手术室人员进入，必须进入须按手术室着装标准更衣，工作人员外出必须更换外出工作服和工作鞋 8.3.2 手术病人更换清洁衣、裤、帽子、鞋套方能进入手术室 8.3.3 手术器械及物品必须一用一灭菌，能使用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌 8.3.4 洗手刷一用一灭菌 8.3.5 麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消
