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1、西医外科学重点(中医适用) 西医外科学的范畴：1 损伤 2 感染 3 肿瘤 4 畸形 5 其他性质的疾病，结石病，梗阻，血液循 环障碍，内分泌功能失调，器官功能衰竭再植 无菌术是针对感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则和管理 制度所组成。无菌术是临床医学的一个基本操作规范，对于手术科室的意义尤为重要。 无菌技术可分为机械方法：剃除毛发，清洗皮肤，冲净伤口物理方法：热力、紫外线、 红外线、超声波、高频电场、高压蒸汽、真空及微波化学方法：乙醇、碘剂、甲醛、过氧 乙酸 煮沸灭菌法是一种较简便可靠的常用灭菌方法。灭菌使用煮沸灭菌器或洗净、去 脂污的铝锅。适用于金属器械玻璃橡胶
2、类物品的灭菌。正常压力下放入水中煮沸(100C)、持续15-20min能杀灭一般细菌，但带芽胞的细菌至少需煮沸lh以 上才能被杀灭。手术人员的术前准备一般准备：更换衣物，换手术服手臂消毒法：1肥皂刷 手法2碘尔康刷手法3灭菌王刷手法4聚维酮碘手臂消毒法5紧急手术简易洗手 法穿无菌手术衣和戴无菌手术的方法1穿无菌手术衣2戴无菌手套 患者手术区域的准备手术前皮肤准备手术区皮肤消毒无菌操作规则包括：1. 手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部 以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。 2. 不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌
3、巾或手术台边以外的器械物品， 不准拾回再用。3. 手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部 触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物巳被湿透，其无菌 隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4. 在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置， 一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。5. 手术开始 前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能 关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。6. 切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮 盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可
4、达到相同目的。 7. 作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70% 酒精再涂擦消毒皮肤一次。8. 切开空腔脏器 前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9. 参观手术的人员不可太靠近手术 人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。10. 手术进行时不应开窗通 风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。 麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题包括产科分娩、临床诊疗操作引起的疼痛和 不适，为手术提供良好的条件和保证患者的安全。引起局麻药毒性反应的常见原因有一次用量超过患者的耐量误注入血管内作用部位 血供丰富，未酌情减量或是局麻药药液中未加肾上
5、腺素患者因体质衰弱等原因耐受力降 低。用小量局麻药后即出现毒性反应症状称为高敏反应。浸润麻醉：“一针技术”，即先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形 成橘皮样隆起，称为皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮 丘。如此连续进行下去，在切口线上形成皮丘带。“分层注药”即浸润一层切开一层，注射 器和手术刀交替使用，以达到完善麻醉的目的。全身麻醉：麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使患者意识丧失，周身 不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法称为全身麻醉。 体液中主要阳离子有Na、K、Ca、Mg，阴离子有Cl、HC03、HP
6、04和蛋白质 血液缓冲系统中最重要的是碳酸氢盐-碳酸系统，两者比值维持在 20:1Na的平衡规律是多进多排，少进少排，不进不排血清钾正常值为 3.5-5.5mmol/L低钾血症 病因：1 钾摄入不足 见于长期禁食而未予补钾或补钾不够2 钾丢失过多呕吐、 腹泻、长期胃肠引流或消化道外痿等造成钾的大量流失使用排钾性利尿剂或患失钾性肾病 原发性或继发性醛固酮增多症和皮质醇增多症使钾排出过多3 钾在体内分布异常，体内总 钾量并未减少，而是血清钾向细胞内转移，见于家族性低钾性周期性瘫痪、应用大剂量胰岛 素及葡萄糖静脉滴注、急性碱中毒、棉酚中毒等临床表现：轻度低钾可无明显症状。当血清钾v3mmol/L时，
7、即可出现症状。1神经-肌肉症 状：表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安；肌肉软弱无力，腱反应迟钝或消失，眼睑下垂，后延 及躯干、四肢。当血清钾小于2.5mmol/L时可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难2消化系统症 状：食欲不振，恶心呕吐腹胀纳差，肠麻痹 3 循环系统症状：心悸，心动过速，心律失常， 传导阻滞，心室颤动，心跳停止于收缩状态（以上三方面为低钾三联症）4 泌尿系统症状： 多饮多尿夜尿增多，蛋白尿，颗粒管型，排尿困难5对酸碱平衡的影响：细胞内酸中毒和细 胞外碱中毒，代谢性碱中毒，反常性酸性尿补钾原则与方法 1）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如10%氯化钾或枸橼酸钾； 2）静脉补钾：不能口服
8、可静脉补给，常用针剂为 10%氯化钾，静脉补钾必须注意以下几点：1 “见尿补钾”：一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾；2补钾量依血清钾水平而定。 如仅是禁食者，一般每天给予生理需要量氯化钾23克即可；严重缺钾者（血清钾多2V 2mmol/L）,每日补氯化钾总量不宜超过68g，但严重腹泻、急性肾衰竭多尿期等特殊情 况例外。（3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L（氯化钾3g/l）；应稀释后经静脉滴注，禁止直 接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。（4）补钾速度：不宜超过2040mmol/h。 成人静脉滴注速度不超过80滴/ min。高钾血症病因：1肾排钾减少急性肾衰竭：少尿
9、期或慢性肾衰竭晚期。肾上腺皮质激素 不足：如Addison病，低肾素性低醛固酮症。保钾利尿剂：长期应用氯苯蝶啶、螺内酯（安 体舒通）、氨氯毗咪邙阿米洛利）。2.细胞内的钾移出溶血、组织损伤、肿瘤或炎症细胞 大量坏死，组织缺氧、休克、烧伤、肌肉过度挛缩等。酸中毒。高血钾周期性麻痹。 注射高渗盐水及甘露醇后，由于细胞内脱水，改变细胞膜的渗透性或细胞代谢，使细胞内钾 移出。3.含钾药物输入过多青霉素钾盐（每100万单位含K1.5mmol）大剂量应用或含钾溶 液输入过多、过急。高钾血症临床表现：11.1 神经肌肉症状 高早期肢体感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，四肢 苍白湿冷。严重者可出现吞咽、发声和呼吸
10、困难以及四肢松弛性瘫痪，浅反射消失。中枢神 经系统可表现为烦躁不安或神志不清。 11.2 心血管症状 高钾使心肌受抑，心肌张力减低， 故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，但不发生心力衰竭。与肾衰竭症状 同时存在。酸碱平衡失调临床表现：轻者因机体代偿，可无症状；重者有疲乏、头痛、嗜睡，最突出表 现为呼吸深而快，呼吸频率可达40-50次/min,呼出气体带有酮味。患者面色潮红，口唇呈 樱桃红色，心律失常，对称性肌张力减退，腱反应减弱或消失等；病情严重者出现恶心，呕 吐，昏迷，血压下降以致休克治疗原则：去除病因，纠正缺水，恢复肾肺功能，输入碱性药外科输血的适应证1 大量出血2贫血或低蛋
11、白血症3重症感染4凝血功能异常 禁忌症：1 充血性心力衰竭2急性肺水肿，恶性高血压，脑出血及脑水肿等3各种原因所致 肾功能衰竭而出现明显氮质血症者4肝功能衰竭级各种黄疸输血的不良反应及并发症：（1）发热反应：发生率为2.9，占输血总反应率的52.1。（2） 过敏反应：发生率为 3，占输血总反应率的 42.6。（3）溶血反应：发生率我国未见完 整报告。 1984年欧美溶血反应发生率为1 / 1400l / 1600，女性多于男性，女性占73。(4)输血相关性移植物抗宿主病(TAGVHD)(5)输血相关的急性肺损伤：发病率 约为 002，男女相等，与年龄无关，也与原发病无关。(6)输血后紫瘢。(7
12、)血小板无 效输注：发生率约 50。( 8)细菌污染性输血反应。(9)循环负荷过重。(10)枸橼酸 盐蓄积中毒：发生率很低。(11)肺微血管栓塞。 并发症：1循环超负荷2出血倾向3枸橼酸盐中毒1肝炎2艾滋病3梅毒、其他并发症 成分输血：把血液中各种有效成分经过分离、提纯和浓缩制成不同的血液制剂，根据不同患 者不同需要进行选择，缺什么补什么。目前成分输血已广泛应用于临床并逐步代替了全血输 血。休克是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细 胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征 分类：低血容量休克、感染性休克 发病机制：有效血容量锐减及其灌注量不足是各种
13、休克共同的病理生理基础 有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行的循环血量 休克的临床表现：代偿期：神志清晰，精神紧张，面色苍白，四肢发凉，出冷汗，心率加快， 脉搏细弱，脉压变小，皮下静脉充盈度差 失代偿期：神情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏 迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏加速，血压进行性先下降，严重时全身皮肤粘膜明显缺氧 发绀，四肢厥冷，脉不应指，测不出血压，尿少甚至无尿 一般监测：意识与表情，皮肤与甲床，血压与脉搏，尿量 特殊监测：中心静脉压 CVP 围手术期即以往所惯称的“手术前准备及手术后处理”，从确定手术治疗时起到与此次手术 有关的治疗结束时止的这段时间手术时机：1急症手术紧急手术
14、急诊手术2限期手术3择期手术择期手术 1 胃肠道准备 2 围手术期预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域 的手术肠道手术操作时间长，创面大的手术开放性创伤，创口已污染；清创时间长或 清创不彻底者恶性肿瘤手术涉及大血管的手术植入人工材料的手术器官移植手术 伤口分类：I清洁的无污染伤口 II手术时可能污染的伤口 III污染切口，临近感染区或组织 直接暴露于感染物的切口 IV污秽切口，指直接暴露于已化脓感染物的 愈合分级：甲级愈合：愈合良好无不良反应 乙：有炎症反应 丙：已化脓 手术后并发症的防治是手术后处理的重要组成部分，分一般并发症和特殊并发症，一般并发 症在各种手术后都可能发生，特殊并
15、发症与手术方式相关 心肺复苏即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代人的自主呼吸，以心脏 按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心脏骤停的诊断：1 意识突然消失，呼之不应2大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不 到，血压测不到，心音听不到3自主呼吸会在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用 骨骼肌松弛药后无挣扎表现4组织缺氧后会出现瞳孔散大，对光反射消失，可作为间接判断 心搏骤停的指征5突然出现皮肤黏膜苍白，手术视野血色变暗变紫，应高度警惕心搏骤停 脑复苏的治疗措施： 1 低温-脱水疗法2 高压氧治疗3 巴比妥类药物治疗4 钙通道阻滞剂治 疗5其他药物治疗化脓性感染3种不同
16、的结局1 局限吸收或形成脓肿2转为慢性3炎症扩散 临床表现： 1 局部症状：红肿热痛及功能性障碍2 全身症状：发热，头痛，全身不适，乏力， 食欲减退，脉快，白细胞计数增高及核左移等，感染性休克，水电解质酸碱平衡紊乱，细菌 入血可出现菌血症。脓毒血症，病程长营养不良，贫血等。外科感染的治疗原则是： 1 消除感染原因，处理局部病灶，清除坏死组织和脓液等毒性物质 2正确合理地使用抗生素3全身支持疗法，增强机体抗病，修复能力， 4对症治疗，如退热， 镇痛等，减轻患者的痛苦疖是指单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染 上唇、鼻、鼻唇沟附近（危险三角区）的疖，临床症状较重，被挤压碰撞后感染易沿内眦静 脉和眼静脉进入颅内海绵状静脉窦而引起海绵窦炎，出现颜面部进行性肿胀，同时伴寒战、 高热、头痛甚至昏迷和死亡。损伤是指外界各类致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并 引起机体局部
