《手外科诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手外科诊疗指南（164页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、. .手外科诊疗指南目录第一章 手部皮肤损伤第二章 手部骨关节损伤第三章 手部肌腱损伤第四章 掌腱膜挛缩第五章 前臂及手筋膜室间隔综合征及缺血性肌肉挛缩第六章 上肢周围神经损伤与卡压第七章 手、臂部血管性疾病第八章 肢指体离断伤第九章 前臂、腕、拇、手指缺损第十章 手部感染性疾患第十一章 手部类风湿性关节炎第十二章 手部肿瘤第十三章 手部先天性畸形第十四章 手部的其它疾病第一章手部皮肤损伤第一节 手部开放性损伤手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤害。手部损伤的防治是外科领域的重要课题。特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，对这类损伤，必须持积极态度。如果早期处理正确常可防止再做二期手术。
2、如果损伤严重不能在早期进展修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。【临床表现】手部损伤依损伤类型表现的特点如下：1压砸伤 对骨支架的破坏和软组织损伤均较严重，伤口多呈不规那么形状，神经、血管、肌腱的连续性存在，但有挫伤，手在肌损伤严重。此类损伤处理比较困难，伤手多遗留严重的功能障碍。2切割伤 伤口多比较整齐，常造成肌腱、神经、血管等组织的损伤，依据损伤的不同部位可表现出相应的功能障碍。3撕脱伤 常引起指背、手背皮肤撕脱或手指、全手皮肤的套状撕脱，深部组织裸露或损伤。有深部组织损伤者，预后较差。4刺伤、子弹贯穿伤 此类损伤的特点为伤口不大，可伤及深部组织，必须仔细地检查，结合局部解剖，作出
3、正确判断，防止遗漏。5绞扭伤 轻者只有皮肤撕裂伤，偶尔有骨折，早期常被无视，数小时后由于出血或水肿可造成严重肿胀。严重时多造成皮肤撕脱，神经、肌腱扭转牵拉，肌肉及血管床广泛破坏，严重骨折，肢体离断等。此类损伤很难处理。6爆炸伤 常造成手掌侧不规那么皮裂伤，组织损伤严重，可致屈指肌腱自抵止部断裂，亦可造成多个手指缺损。伤口污染严重，并存有大量异物。【诊断要点】1询问受伤经过，了解致伤物、受伤机制及损伤性质的特点，结合局部解剖知识，临床检查等，进展全面的分析判断。2注意病人的全身情况及生命体征的变化。3手部苍白、手指不饱满、毛细血管无充盈说明无血运或血运不良，提示血管损伤。局部皮肤苍白、毛细血管无
4、充盈表示此处皮肤无血运或血运不良。4手部畸形提示骨折或关节脱位。5. 手部伸屈活动检查，确定伸屈肌腱有无损伤。6. 手部感觉检查，确定有无神经损伤。7X线检查：手部正斜位，腕部正侧位检查，了解骨折脱位情况。必要时做CT检查。8术中经清创后，根据解剖顺序，再次仔细检查损伤情况，验证急诊时的诊断，以防止失误，使受伤组织均能得到及时处理。【治疗原那么】1.彻底清创，严格地进展对各种组织彻底清创既是全面进一步地了解组织损伤情况，也是将类伤口或创面相对变为较清洁的类伤口或创面，以利术后组织的愈合。2.尽可能地修复各种组织的解剖连续性：对损伤断裂的各种组织，只要条件允许均应争取一期修复其正常的解剖连续性。
5、例如一期进展骨折复位固定；断裂的神经、肌腱的缝合；断裂血管的吻合，缺损肌腱的移植、移位修复；缺损神经的移植修复；血管缺损的移植修复等。3.妥善地闭合伤口：这是预防开放性手部损伤感染的有效措施。它的根底是彻底的清创术。它的原那么是在无力下闭合。它的方法有直接缝合，如皮肤缺损创面无深部组织外露时，采用游离植皮覆盖；当有深部组织外露时需采用皮瓣覆盖创面。可根据创面的部位、大小、有无深部组织损伤缺损、患者年龄以及医院的技术设备条件等分别采用局部转移皮瓣，穿插带蒂皮瓣，岛状皮瓣，吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣等方法。它的理想时间为伤后812小时以。4.合理的制动和早期进展功能锻炼：复合组织损伤修复后为了防止
6、再断裂或移位和有利于组织愈合，应给予一定时间的和一定围的制动。一般对神经、肌腱缝合术后制动34周，对骨折的制动应据骨折的部位、性质、固定方法等具体制定出最短的制动时间和最少的制动围。制动解除后立即做循序渐进的功能锻炼主动与被动和给予必要的理疗，防止肌腱粘连，关节僵直，最大限度地恢复手部功能。第二节 指端损伤手指的末端是手的最暴露的部位，也就最容易发生各种意外损伤。它可以发生在任何人，任何地方以及与手的使用有关联的任何环境，而工业工人，机械师和木工是特别容易受伤的职业。指端是一个手指最珍贵的局部，因为它不仅要完成抓、捏、握动作，而且含有丰富的感觉神经末梢。原部位皮肤的丧失，不良的愈合，疼痛的瘢痕
7、，末节指骨的畸形愈合和指甲的永久性畸形都相当大的损害伤指的功能和在职业方面的用途。【临床表现】.甲下血肿表现为指甲下淤血，常为指端被挤或压砸后形成。临床可见甲下呈紫黑色，指甲与甲床局部或大局部别离。2.指甲别离、漂浮或脱落，甲床裂伤。3.甲根脱位即甲根翘出。表现为指甲近侧端与甲床别离而且从甲后皱襞脱出，也多伴有甲床裂伤或甲基质部与指骨别离。4.指端损伤可致指端缺损、指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损。【诊断要点】1.指端外伤史。2.甲下血肿出血多那么血肿力大，甲后皱襞部可有波动感。甲下血肿常合并未节指骨骨折，对甲下血肿力大时应摄X线片，明确是否有骨折存在。3.甲床裂伤多呈不规那
8、么，可有甲床缺损，指骨外露。4.手指末节挤伤致甲根脱位，甲根部损伤或是指骨骨折移位而致此类损伤务必拍摄X线片明确是否有指骨骨折。5.指端缺损包括指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损，指骨外露。【治疗原那么】1.单纯甲下血肿，力不大时，急诊期给予冷敷，以减少出血和减轻疼痛。35天后改用热敷，促进血肿的吸收。假设力较大，疼痛剧烈者，那么可在甲后皱襞经消毒后针吸血肿，或在血肿部位的指甲部钻孔，以达减压减痛的目的。甲下血肿合并感染时，应拔甲引流。2.甲床裂伤，应给予细心缝合。甲床缺损治疗比较困难，可视情况作相应处理。甲床缺损其直径在0.5cm以可经换药自行愈合。甲床缺损较多时，可咬除指端
9、局部骨组织后将掌侧皮肤向背侧翻转与甲床缝合。甲床中部缺损较多，伴有指骨骨折时，可将骨折断端局部咬除，使指骨短缩，用一枚克氏针固定后，缝合甲床。如甲床根本消灭性缺损，那么可将残存的甲床和基质，甲后皱襞全部切除后，用皮瓣覆盖创面，以保存指的长度和功能。3.对于没有指骨骨折的甲根翘出的治疗，拔甲后探查甲基部有无裂伤，有裂伤给予缝合。假设有指骨骨折，那么行拔甲和将骨折复位，克氏针固定，缝合甲床裂伤。4.指端缺损的治疗应根据缺损类型，损伤的指别，病人的年龄、职业等确定治疗方案。但原那么上以不短缩手指的情况下，采用植皮方法覆盖创面为佳，尤其是拇指指端缺损更应遵循这一原那么。常见损伤处理方法为：单纯皮肤缺损
10、而基底无深部组织裸露，创面基底条件较好，可以承受皮片植皮时，用游离植皮闭合创面。皮肤缺损伴有深部组织裸露时采用邻指皮瓣，手背，指背岛状皮瓣修复指端缺损，尽可能皮瓣上带有感觉神经与受区感觉神经支吻合。5.指端缺损时，截短伤指直接缝合伤口，因残端为原来手指皮肤，较各类植皮的效果都好。在某种情况下，可考虑缩短伤指直接闭合伤口。第三节 皮肤撕脱伤一般皮肤撕脱伤，应仔细检查，判断撕脱皮瓣的血运，根据皮瓣血运情况，作原位缝合，皮片或皮瓣移植覆盖创面。本节重点讨论套状撕脱伤。【临床表现】1拇指套状撕脱伤 这种损伤的特点为全拇指或绝大局部拇指的皮肤、指神经血管束，甚至连同拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和末
11、节指骨一并撕脱，使拇指指骨全部裸露。2手指套状撕脱伤 手指套状撕脱伤有单指和多指之分。3全手套状撕脱伤 这种损伤极为严重，皮肤撕脱往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脱，甚至连同末节指骨一并撕脱。【诊断要点】1.手部撕脱伤史。2.拇指撕脱伤时，被撕脱的组织有时外观尽管无挫伤痕迹，但其动、静脉常被牵拉致大围的损伤。3.手指撕脱伤，背侧多在伸肌腱浅层，而腱周组织多受损，掌侧多在腱鞘浅层，而腱鞘多有损伤。血管神经束多有损伤。4.全手套状撕脱伤的皮肤撕脱层次并非一致，在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的浅层，掌部在掌腱膜浅层，手指部在骨关节及肌腱、腱鞘浅层。5.X线检查：确定有无骨折。【治疗原那么
12、】1逆行皮肤撕脱伤，皮瓣血运不良，特别是表现为静脉回流不好时，可行手背静脉吻合或血管移植修复静脉，改善皮瓣血运使伤口愈合。2拇指套状撕脱伤的治疗方法较多，有吻合血管的游离拇甲瓣移植术，中、环指侧方双岛状皮瓣转位术，环指桡侧或中指尺侧岛状皮瓣加示指背侧岛状皮瓣移位术，前臂逆行岛状皮瓣移位术，胸部或季肋部皮管成形术等。具体应用时需根据病人的伤情及医疗单位的医疗技术水平，作出恰当的选择。拇指套状撕脱伤一般不采用简单地咬除指骨行残端修整，这样会给手的功能和外形带来严重的影响。3环、小指的单指撕脱伤，从手功能角度考虑，以截除为好。示、中指的单指撕脱伤，应根据病人的年龄，职业，及个人的要求决定是否保存。修
13、复的方法有皮管成形术埋藏法及植皮术等。4多指撕脱伤的治疗可采用腹部S形皮瓣成形术。多指套状撕脱伤，经清创后，去除外露的末节指骨，分别用一枚克氏针纵行固定手指于伸直位克氏针在断蒂时拔除，开场练习活动。根据皮肤及软组织缺损大小在腹部一侧一般在同侧设计S型皮瓣，形成两方向相反的皮瓣，皮瓣长宽比例一般不超过15：1。两皮瓣交织对合成一袋状。分别覆盖手指掌侧及背侧创面。术后56周行断蒂术。如皮瓣修薄为带真皮下毛细血管网的薄形皮瓣，断蒂时间可缩短。腹部供区可直接缝合。5全手套状撕脱伤的治疗比较困难。经彻底清创后，用游离植皮和皮瓣移植修复创面。一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游离植皮，手指部应行皮瓣移植。而
14、且拇指与其他四指所用皮瓣移植方式不同。拇指最好用管状皮瓣，25指用袋状皮瓣。术后4周拇指皮管断蒂，在袋状皮瓣一侧行延迟术，术后56周，袋状皮瓣断蒂，手指背为袋状皮瓣覆盖，手指掌侧带有重建血运的软组织，行游离植皮术。伤口完全愈合后鼓励患者练习掌指关节活动，其指间关节大局部强直。3个月后再行分指术，首先作中、环指分指。再待23个月后行示、中及环、小指分指植皮术。近年来，有作者对全手脱套伤采用吻合血管的显微外科方法修复，获得较满意的效果。用拇甲瓣修复拇指，带神经的股前外侧皮瓣修复手掌，胸脐皮瓣修复手背，手指间隔保存，以皮瓣包绕。亦有对手指损伤严重者，用游离足趾移植，重建手指。但显微外科修复技术难度大
15、，一旦失败伤残更重。第四节 热挤压伤常为由压胶机、压塑机等引起的热灼和机械性挤压的复合性损伤。损伤多伤及手背，而受伤时患者用力将伤手抽出致脱套伤者亦不少见。此种损伤处理较困难，预后亦较差。【临床表现】1.手部热挤压伤兼有机械性的挤压和热灼两种损伤。2.受伤时，由于致伤的两滚轴或压板间多有一定的间隙，因此压捻的力量多不太大，除极少数病例伴有掌、指骨骨折外，主要是软组织包括皮肤、肌腱、神经、血管损伤及热灼伤。3.手背、手指背的烧伤程度往往大于掌侧，且背侧皮下脂肪少，因此深部烧伤的可能性亦较掌侧多见。4.手背侧皮肤撕脱或手背、手掌皮肤完全撕脱。5.肌腱广泛烧伤的较少见，而小片的，散在的肌腱烧伤却常见。当肌腱失去光泽，颜色呈暗白色时即可断定肌腱有烧伤。【诊断要点】1.手部热压伤史。2.手背皮肤烧伤深度的判断：度仅限于表皮层损伤，度累及全层皮肤，度介于二者之间。度只表现为皮肤潮红和充血，诊断及治疗均容易。度还分为浅度和深度两种，前者从残存的安康汗腺或毛囊再生皮肤，后者这种组织残存很少。3.手背皮肤撕脱，伸肌腱外露。4.手背、手掌侧皮肤完全撕脱。5.X线片检查：确定是否有掌、
